妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠的時機對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

張麗娜

(河南省三門峽市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 河南 三門峽, 472000)

妊娠期糖尿病(GDM)是指患者在妊娠前血糖水平正常，在妊娠期間第1次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病，與妊娠相關[1]。早在1979年，國際衛(wèi)生組織已將妊娠期糖尿病單獨列為糖尿病的一種疾病分型[2]。流行病學研究[3]指出，全球妊娠期糖耐量異常發(fā)病率約為16.9%, 妊娠期糖尿病發(fā)病率約為14.2%, 且發(fā)病率呈逐年升高趨勢。妊娠期糖尿病對妊娠期婦女及胎兒造成較大威脅，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大胎兒等不良結(jié)局，使新生兒和孕產(chǎn)婦的病死率升高[4-5]。降低GDM患者血糖水平以及終止合適的妊娠時機是降低孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥、病死率，提高生存率的關鍵。本研究探討了妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠的時機對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月—2017年7月于本院婦產(chǎn)科因妊娠期糖尿病收治入院的86例患者，年齡18～35歲，平均(27.15±3.19)歲，孕1～4次，平均(1.37±0.37)次，初產(chǎn)婦68例、經(jīng)產(chǎn)婦18例。將86例患者根據(jù)血糖控制滿意程度分為血糖控制滿意組和血糖控制不滿意組，根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組，并根據(jù)終止妊娠時間分為37周前終止妊娠組、37～<38周終止妊娠組、38～<40周末終止妊娠組、40周及以上組。本研究已通過本院倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2　診斷標準及選擇標準

1.2.1妊娠期糖尿病診斷標準: 參照2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會頒布的《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中關于妊娠期糖尿病的診斷標準。① 患者無糖尿病病史，在孕期首次出現(xiàn)餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L, 和(或)空腹血糖≥5.8 mmol/L即可定為妊娠期糖尿病，或予患者行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT), 若患者空腹血糖和服用定量葡萄糖后1、2、3 h的血糖值，有其中2項或2項以上分別大于5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L, 亦可定為妊娠期糖尿病。

1.2.2血糖控制滿意標準: 參照文獻[7]對患者血糖控制滿意與否進行判斷。① 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖3.3～5.6 mmol/L; ② 孕婦餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。以上2條有1條未達到標準，即可判斷血糖控制不滿意。

1.2.3納入標準: ① 符合妊娠期糖尿病診斷標準者; ② 在妊娠期無糖尿病病史; ③ 年齡18～35周歲; ④ 均為單胎; ⑤ 患者及家屬同意參與本實驗，并簽署知情同意書。

1.2.4排除標準: ① 患者同時伴有高血壓病; ② 患者在妊娠前即已診斷糖尿病或糖耐量異常者; ③ 經(jīng)查有心、肝、腎等系統(tǒng)功能不全者; ④ 同時伴有肝炎、艾滋病等傳染性較強疾病者; ⑤ 并發(fā)胎膜早破、感染等妊娠期并發(fā)癥者。

1.3　治療方法

在患者入院后予內(nèi)科二級護理，低鹽、低脂、糖尿病飲食，嚴格參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中關于妊娠期糖尿病的治療原則進行治療。囑患者臥床休息，注意保暖，避免聲光刺激，給予高蛋白飲食、維生素和鈣劑。患者應在飲食控制的基礎上檢測血糖，每日攝入熱量為130 kJ/kg[8]。若患者血糖仍控制欠佳，予胰島素干預，胰島素注射量根據(jù)患者血糖水平由內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整。

1.4　觀察指標

圍產(chǎn)兒出生后，評價各組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生情況均采用[n(%)]表示，檢驗方式采用χ2檢驗和秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情況和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

治療期間, 86例妊娠期糖尿病患者中，血糖控制不滿意率為36.05%(31/86), 血糖控制滿意率為63.95%(55/86), 說明經(jīng)積極飲食控制和降糖干預治療后，大部分患者血糖可控制在滿意水平。血糖控制不滿意組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率均高于血糖控制滿意組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情況和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

與血糖控制不滿意組比較, *P<0.05。

2.2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

86例妊娠期糖尿病患者中，陰道分娩者占46.51%(40/86), 剖宮產(chǎn)者占53.49%(46/86), 2組巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3　妊娠期糖尿病患者終止妊娠時機對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

38～<40周終止妊娠組相較于其他3組，巨大兒、胎兒生長受限、新生兒病率、圍產(chǎn)兒死亡率的發(fā)生率均較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3　妊娠期糖尿病患者終止妊娠時機對圍產(chǎn)兒結(jié)局影響[n(%)]

與37～38周組比較, *P<0.05; 與37周前組比較, #P<0.05; 與40周及以上組比較, △P<0.05。

3　討　論

妊娠期糖尿病是臨床較為常見的疾病，且由于生活水平提高，肥胖者增加，以及中國對糖尿病的檢查力度增強，近年來妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐年升高趨勢[9-10]。研究[11]指出，妊娠期糖尿病的發(fā)病機制主要與婦女在妊娠時體內(nèi)糖代謝發(fā)生變化有關。妊娠中早期時，體內(nèi)胎兒由于體質(zhì)量增加以及各器官發(fā)育，需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)，即需要妊娠婦女提供更多的葡萄糖以滿足胎兒的營養(yǎng)需要，故隨著孕周增加，胎兒逐漸發(fā)育，所需求的能量水平增高，妊娠期婦女的血糖水平隨之降低。然而，當妊娠至中晚期后，孕婦會因為體內(nèi)孕酮以及雌激素等具有抵抗胰島素作用的激素水平升高，導致對胰島素具有一定抵抗，且因其對胰島素的敏感性進一步下降，進而會出現(xiàn)血糖水平升高，可發(fā)展為妊娠期糖尿病[12]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病孕婦血糖控制滿意程度與巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率成反比，血糖水平控制越差，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)以上不良結(jié)局的比例越高。分析原因，可能與妊娠期糖尿病患者持續(xù)高水平的血糖累積于微血管，導致大量微血管病變，糖代謝異常多并發(fā)血脂代謝異常，而過高的血脂水平會誘發(fā)胎盤血管出現(xiàn)炎癥改變[13]，抗炎因子水平失調(diào)，導致患兒從母體獲得的血液、營養(yǎng)和氧氣不足，出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局。圍產(chǎn)期出現(xiàn)巨大兒的主要原因與妊娠期長期高水平血糖促進機體合成蛋白和脂肪，使胎兒肢體過度發(fā)育有關。生長受限與妊娠早期胎兒生長期間，持續(xù)高血糖抑制胚胎發(fā)育有關[14]。高血糖導致的胎兒肺臟表面活性物質(zhì)合成減少，肺臟不能及時發(fā)育完全，在分娩時出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征，是導致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[15]。

本研究結(jié)果顯示, 37周前終止妊娠組和40周及以上組終止妊娠組，圍產(chǎn)期出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生率均明顯高于其他2組，說明過早或過晚終止妊娠對圍產(chǎn)兒均帶來不良影響，選擇38～<40周終止妊娠對圍產(chǎn)兒生命安全可起到最大保障。因此，妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠時機的選擇尤為重要，臨床多根據(jù)孕婦血糖控制水平、合并癥以及胎兒發(fā)育情況綜合考慮。有學者[16-17]將終止妊娠時機的選擇歸納為以下幾點: ① 妊娠期糖尿病患者經(jīng)嚴格飲食控制，可將血糖控制在正常水平，此時通過胎心監(jiān)護等措施對胎兒密切監(jiān)測，可選擇預產(chǎn)期分娩; ② 若妊娠期糖尿病患者經(jīng)過飲食控制血糖仍未達標，需應用胰島素干預，但胰島素干預后血糖控制在正常水平，可選擇在妊娠38～39 周時終止妊娠; ③ 若患者血糖在飲食控制、胰島素干預后，血糖水平仍未達到滿意程度，或孕婦已出現(xiàn)微血管病變，或有死胎、早產(chǎn)病史，則根據(jù)胎兒肺臟發(fā)育成熟時間選擇終止妊娠時間，一旦胎兒肺臟發(fā)育成熟則可原則上終止妊娠，最大程度避免出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征導致死亡[18-21]。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的比例已基本達到1∶1, 但剖宮產(chǎn)組患兒出現(xiàn)巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病以及圍產(chǎn)兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生率并不低于陰道分娩組，因此選擇合適分娩方式應當根據(jù)孕婦血糖控制情況以及孕婦并發(fā)癥的輕重程度。

綜上所述，妊娠期婦女應及時監(jiān)測血糖水平，在最早時間發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，并通過飲食控制和胰島素干預將血糖控制在滿意范圍內(nèi)，從而減輕妊娠期糖尿病對孕婦及圍產(chǎn)兒的不良影響。血糖控制水平滿意、在38～<40周終止妊娠，可有效降低巨大兒、胎兒生長受限、新生兒疾病、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率，避免過早或過晚終止妊娠。

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