孤立性肺結節胸部CT與病理的臨床分析

劉德森, 陳曉春, 朱　峰, 劉永杰, 陳　明, 劉　峰, 馬海濤

(1. 蘇州科技城醫院 南京醫科大學附屬蘇州醫院, 心胸外科, 江蘇 蘇州, 215153; 2. 蘇州大學附屬第一醫院, 胸外科, 江蘇 蘇州, 215001)

孤立性肺結節是指肺實質內直徑小于3 cm的局灶性、圓形或卵圓形的結節灶[1]。多數肺結節屬于良性病變，但也有30%～40%的結節為惡性，它的良惡性性質早期鑒別診斷對于早期治療、手術后生存率具有重要的意義。胸部CT對于肺部良惡性結節的大小、密度、邊緣、形態學特征等鑒別診斷具有重要診斷價值，然而肺結節的最終確診仍需術后常規病理診斷。本研究通過回顧性分析28例孤立性肺結節的胸部CT表現，并與術后病理對照，從而提高對肺孤立性結節的診斷水平。

1　資料與方法

選取本院2016年10月—2017年9月具有完整胸部CT薄層掃描影像學資料，并經胸腔鏡下肺楔形切除或肺葉切除術后病理證實性質的孤立性結節患者29例。其中男14例，女15例，年齡29～78歲，平均(58.24±3.2)歲。按照胸部CT影像形態學表現將存在分葉征、邊緣毛刺征、胸膜凹陷與血管聚集征等表現的分為陽性組，無上述形態表現的分為陰性組，與術后病理結果對比。按照胸部CT所示直徑的大小分為3組，分別為<1 cm組、1～2 cm組、>2 cm組，與術后病理結果對比。采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料用χ2檢驗。

2　結　果

29例患者經手術病理證實惡性病變23例，其中腺癌21例、鱗癌1例、大細胞神經內分泌癌1例。良性病變6例，其中結核1例、錯構瘤1例、肺泡上皮增生1例、機化性肺炎1例、炎性假瘤2例。胸部CT影像學表現與術后病理結果比較顯示胸部CT影像學的一些特點: 如分葉征、邊緣毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、暈輪征、厚壁空洞、胸膜凹陷與血管聚集征是惡性孤立性肺結節的特征表現。孤立性肺結節的大小與其性質沒有一定的聯系，見表1。

表1　術后常規病理與胸部CT影像學表現、孤立性肺結節直徑的比較

3　討　論

孤立性肺結節是指位于肺實質內、直徑小于3 cm、不伴肺不張或淋巴結腫大、在影像學上無典型特點的孤立性結節性病變[2]。作為一種非侵襲性方法，采用胸部CT對肺結節進行評價具有重要價值，表現為早期肺癌較高的5年生存率, 20%～30%的肺癌患者是在篩查中發現[3]。本課題為研究胸部CT征象表現和病理的對照情況，選取本院收治的29例孤立性肺結節患者臨床資料加以分析。

影像形態學評估中，孤立性肺結節輪廓和大小具有重要診斷價值。早前有研究[4]報道過肺結節直徑越大，肺癌惡性可能性越大，而肺結節的直徑越小，則良性可能性越大，有大約80%的良性結節小于2 cm, 但是直徑較小的肺結節也不能除外惡性的可能，因為仍有15%的惡性結節小于1 cm, 42%的惡性結節小于2 cm[5]。本研究提示孤立性肺結節的直徑大小與其性質差異無統計學意義，其原因可能是由于樣本數較少造成。

有相關文獻[6]提示，若胸部CT征象上顯示孤立性肺結節有分葉、胸膜凹陷、空泡征及毛刺等形態表明可惡性結節概率的可能性大，尤其是分葉征、胸膜凹陷征對鑒別良惡性結節有意義。本次研究中，毛刺征、血管集束征、分葉征等在惡性結節中出現的概率較良性結節高，可作為鑒別惡性結節的特異征象。因而有效的肺結節管理依賴于通過肺結節影像、臨床特征的風險預測模型來評估結節良惡性風險的大小[7-8]，模型采用的診斷信息越多，評估的風險就更精確。目前的幾個肺結節風險預測模型如: Brock模型、VA模型及Mayo模型[9-11]以及國內的Herder 模型、PKUPH 模型[12-13], 得出的AUC值均較高。PLCO模型有助于確定誰需要一個肺癌篩查, Treat模型指導外科醫師確定對哪些可疑病變患者需要進行手術活檢[14]。有了這些模型，對于孤立性肺結節的快速準確評估具更高效，為外科醫生的治療方式選擇更具有指導意義。

胸部CT對孤立性肺結節的定位是肯定的，可明確病灶至肺葉，甚至細分到肺段，加上薄層高分辨掃描，對結節的形態、內部結構、密度與周邊血管和支氣管的聯系顯示得非常清楚，有利于形態學分析[15], 再結合臨床表現，可得出一個傾向性診斷。但是，很多患者沒有任何臨床癥狀，無意中在體檢時發現肺結節，本研究中大部分病人為體檢時發現，因而胸部CT在肺部疾病中的篩查顯得尤為重要。目前在行臨床放、化療、基因靶向治前，必須有明確的病理學診斷，僅根據臨床表現和影像學診斷不能滿足臨床治療要求。因而，對胸部CT檢查發現的孤立性肺結節，需根據患者實際情況行胸部CT引導下肺穿刺活檢，或直接行胸腔鏡手術或開胸探查切除病灶，明確病理定性為惡性腫瘤后才可行下一步治療措施。同樣SNP的隨訪時間根據結節大小而定, SNP≤4 mm不需要隨訪; SNP 4～6 mm, 12個月復查，無變化不再隨訪; SNP 6～8 mm, 6～12 個月、18～24 個月分別進行隨訪; SNP>8 mm要3個月、9個月、24個月復查，及進一步行經皮肺穿活檢或行動態增強CT。

總之，隨著高分辨率CT的廣泛應用及胸腔鏡微創手術的開展, SPN篩查率提高的同時患者選擇手術的機會也越來越多，所以早期充分認識結節的影像學特征，正確評價結節的性質，能使惡性結節早期得到及時的手術治療，這對臨床醫生早期認識肺癌的影像學特點、選擇合適的診療方案至關重要，可以大大提高肺癌患者的生存時間和生活質量。

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