1例腸空氣瘺患者分段式腸內營養聯合消化液回輸的護理

鮑書欣，雍 雅，丁威威

0 引 言

腸空氣瘺是發生于腹腔開放患者中的特殊類型腸瘺，發生率約5%～19%[1]。由于腸空氣瘺瘺口直接開放于空氣，因而具有極大的管理難度[2]，使得治療、護理更加繁瑣、復雜。腸內營養療法是腸空氣瘺的重要治療手段之一。但腸瘺患者消化道的連續性受到破壞，大量消化液丟失，導致腸內營養不能充分消化吸收，水電解質酸堿平衡紊亂、感染和多器官功能衰竭等臨床表現，這些改變相互影響，形成惡性循環，進一步加重病情，危及患者生命[3]。研究證明腸內營養結合消化液回輸能明顯改善腸瘺患者的營養狀況，有利于患者早日康復[4]。2017年4月我院收治1例術后腸瘺合并嚴重腹腔感染，行切口造瘺、腹腔開放后，出現腸空氣瘺的患者，在實施分段式腸內營養期間聯合消化液回輸，取得較好療效，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，曾于2012年因下肢深靜脈血栓放置濾器。2015年8月無明顯誘因下出現腹脹、腹痛，就診于當地醫院，診斷為“腹膜炎、腸梗阻”，急診行“壞死段小腸切除術、腸吻合術，并行胃造瘺術，空腸營養管置入術”，術后出現腸瘺給予腹腔開放。2016年12月轉入我院療養區行營養支持治療5個月，2017年4月入我院治療。

入院查體：腹部平坦，腹腔開放，面積為20 cm×6 cm，可見部分腸管外露，上腹部可見1根胃造口管，近端小腸有1根腸液引流管，遠端腸管有1根腸液回輸管，右側腹有3根腹腔雙套管，可見淡黃色液體引流出。

入院時T:36.8 ℃，P:120次/min，BP:90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BMI:16.1 kg/m2，NRS2002評分為5分，DVT評分為4分。生化指標：總蛋白71.7 g/L，白蛋白29.7 g/L，前白蛋白12 mg/dL，血紅蛋白129 g/L。給予抑酸、生長抑素，經胃造瘺管行腸內營養等對癥支持治療。入院第3天行竇道造影示：小腸空氣瘺(距屈氏韌帶20 cm處)，升結腸瘺，右下腹膿腔形成。入院第4天開始經胃造瘺管及遠端腸液回輸管分段腸內營養聯合消化液回輸。入院第15天在全麻下行“多處腸外瘺切除吻合，結腸瘺切除，腹腔粘連松解術”。術后行全腸外營養支持治療。術后第3天雙套管引流出少量鮮紅色血液，血紅蛋白67 g/L，APTT 71.3 s，血小板計數34×109/L,給予紅細胞懸液糾正貧血及凝血異常。術后第6天出現急性呼吸窘迫綜合征，血氣分析示：pH 7.40，氧合指數106，PCO229.0 mmHg，ABE-5.5 mmol/L，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療。術后第8天，患者肺功能改善，給予脫機拔管，并開始恢復經胃造瘺處腸內營養支持，營養不足部分從PN補充。術后第10天出血情況好轉，血紅蛋白108 g/L，活化部分凝血活酶時間測定41.3 s，血小板計數70×109/L。同時加強功能鍛煉及康復治療，術后第10天給予全量腸內營養。全身營養狀況明顯改善。生化指標：總蛋白73.4 g/L，白蛋白39.1 g/L，前白蛋白24 mg/dL。術后第31天患者出院，出院時體重增加約1 kg。

2 護 理

2.1 分段式腸內營養支持護理

2.1.1分段式腸內營養途徑建立及制劑的選擇患者于入院第3天經胃造瘺管注入造影劑，見造影劑自腹腔開放處腸管流出。明確腸瘺遠近端后，于近端留置引流管收集腸液，遠端置入16F硅膠導尿管行腸內營養及腸液回輸。患者消化道的連續性因多發瘺受到嚴重破壞，實施腸內營養時應充分考慮瘺口位置，盡可能地充分使用有功能的消化道。分別經胃造瘺管及遠端回輸管輸注腸內營養，建立分段式腸內營養支持治療。患者每日能量需求總量參考2016 SCCM/ASPEN指南，將患者的每日目標能量制定為20～25 kcal/(kg·d)。選擇易吸收的短肽類營養液(百普力)。采取經腸內營養泵連續輸注營養液的方法。由于重癥患者早期腸內營養不耐受的發生率較高[5]，密切觀察患者有無腹痛、腹瀉以及惡心、嘔吐、不適等癥狀，已開啟的腸內營養制劑在24 h內輸注完畢,未用的腸內營養制劑保存于4℃的冰箱內，且時間不能超過24 h，使用時應在室溫條件下復溫30 min。

2.1.2腸內營養輸注原則及“六度”管理根據患者的病情和腸道耐受情況，輸注營養液過程中遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。“六度”管理即速度、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度[6]。腸內營養開始第1天經胃造瘺管及遠端回輸管輸注百普力(各500 mL)，速度從20～25 mL/h開始，耐受后逐漸增加量和速度，先增加量，后增加濃度。入院第5天腸內營養達全量(各1000 mL)，速度也逐漸增至40 mL/h。術后第7天開始經胃造瘺管輸注百普力(500 mL)，速度為20～25 mL/h。術后第8 d營養液量增至1000 mL，速度為40 mL/h。術后第15天達到目標量水平后增加至1500 mL，速度為75 mL/h。最終過度到全腸內營養。輸注過程中用加溫器加溫至35～37 ℃。輸注期間床頭抬高30°～45°，防止發生嘔吐、腹脹等并發癥。輸注前后嚴格沖洗管路，嚴格無菌操作，預防輸注過程中營養液污染。在輸注過程中嚴密觀察生命體征的變化，密切關注患者主訴，每4 h評估一次患者腸內營養的耐受性，判斷其腸內營養期間的舒適度。

2.1.3腸內營養通路的護理造瘺管的護理是完成腸內營養的重要步驟，防止造瘺管的扭曲、脫落、斷裂，并保持其完整性、通暢性、穩定性是該項護理的重點。患者的胃造瘺管用3M膠布以高舉平臺法固定于腹壁。遠端置入的球囊導尿管僅相對固定，易隨著腸腔蠕動而移位，用3M膠布高舉平臺法和螺旋法相結合固定于腹壁，每小時觀察氣囊導尿管固定情況。膠布更換1次/d，松動脫落時立即更換。輸注營養液前、后均用溫開水20 mL沖管；根據營養液的黏稠度，2～4 h用溫開水20 mL沖管1次；經營養管注入藥物時，充分研碎溶解，給藥前后均用溫開水20 mL耐沖管；因病情需要暫停輸注營養液時，將管內營養液沖洗干凈后待用。防止營養管周圍污染，保持管口的清潔，每日0.5%碘伏棉簽清除管口分泌物,輸注管道24 h更換1次。

2.2消化液回輸護理消化液的大量丟失導致患者營養狀況得不到有效改善和維持。為維持內穩態的平衡，促進營養物質的消化和吸收，減少腸源性感染的發生，將患者的消化液回輸已成為一種有效、經濟、簡單的治療腸瘺的方案之一。

2.2.1消化液的收集及回輸采用密閉式自體消化液收集、回輸法，將近端放置的引流管與一次性引流袋連接收集腸液，引流袋懸掛在低于患者引流口50～60 cm處，引流袋底端的開口處與一次性輸血器(過濾作用)相連后再連接腸內營養泵管，經營養輸液泵與腸內營養液通過“Y”形管相連，按設定的速度共同輸入遠端回輸管。患者每日引出消化液量約為1400 mL，回輸過程，按消化液“引出多少，補入多少”的原則，循序漸進，逐漸增加速度和量，速度開始以20 mL/h，1次/2～4 h，患者無腹部癥狀逐漸增加至40～60 mL/h為宜。溫度保持在35～37 ℃。每2～3天進行一次細菌培養以確定回輸消化液未被污染。應盡量保證輸注新鮮消化液， 即消化液收集6 h內，膽汁4 h/次，小腸液2 h/次，收集的消化液若暫時不回輸則放置于4 ℃冰箱保存，保存時間最常不超過24 h。

2.2.2消化液回輸管路的護理妥善固定導管，保持輸注管道通暢，防止折疊、扭曲、受壓，協助患者翻身及整理床單時，防止牽拉脫管。收集腸液所用的引流袋和輸注用的輸血器每24 h更換1次，輸血器的莫非氏滴壺內殘渣較多時及時更換。回輸的消化液顏色發生變化時，停止回輸并及時報告醫師。

2.2.3酸堿、水、電解質及血氣監測準確記錄24 h出入量，持續回輸的消化液通過腸內營養泵計量，每班統計后并清除原計量。每日行血生化監測，觀察生化結果，及時糾正酸堿平衡及水電解質紊亂，定期抽取動脈血行血氣分析，根據血氣結果對癥處理。消化液回輸第7天，生化提示患者血鉀3.1 mmol/L，血鱗0.4 mmol/L，給予靜脈泵入氯化鉀，磷酸鈉鹽口服液加入腸內營養液中輸注。

2.2.4消化液回輸不良反應的處理消化液回輸過程中常見的不良反應有回輸導管堵塞、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。①導管堵塞：回輸時使用具有過濾作用的輸血器并定期更換導管可預防堵管的發生。體外導管堵塞時應及時更換，體內導管發生堵塞后，經持續、反復沖洗多可恢復通暢。將糜蛋白酶加入5%碳酸氫鈉或等滲鹽水20 mL中反復沖洗恢復通暢效果確切。②通過腸內營養泵行消化液密閉、持續回輸，避免消化液外源性污染，從而減少并發癥的發生。本例患者在消化液回輸過程中未出現惡心、腹脹、腹瀉等并發癥。

2.3營養代謝的動態監測每日抽血監測血常規及各項生化指標，準確記錄24 h出入量的變化，根據各項指標隨時調整電解質和輸入量。每周監測體重、能量代謝分析變化及機體組成分析，及時對腸內營養的配方和需求量的變化做調整。術前給予監測血糖1次/6 h，術后給予監測血糖1次/2 h，術后3周開始改為監測血糖1次/4 h。腸內營養期間，用微量泵持續靜脈輸注胰島素，并根據血糖數值及時調整胰島素用量，以調節血糖的水平。

2.4效果評價分段式腸內營養因維持了胃腸道生理功能上的完整性和連續性，接近正常的生理過程，所以營養物質及電解質的波動較小。

2.5腹腔開放及周圍皮膚的管理患者由于腹腔長期開放，并發腸空氣瘺，漏出的消化液外溢侵蝕周圍皮膚，出現紅、腫等，要及時清除漏出的消化液，保持周期皮膚清潔、干燥，以溫水拭凈周圍皮膚，待皮膚晾干后距離皮膚15 cm處噴灑無痛皮膚保護膜，局部給予涂腸造口護膚粉，再均勻涂抹氧化鋅軟膏或防漏膏保護皮膚。患者在咳嗽等腹腔壓力增加時，需要保護切口，防止切口裂開，如使用腹帶，咳嗽時雙手按壓腹部，平時注意排痰等[7]。使用自制支被架于腹部，避免被褥壓迫損傷及污染創面。

2.6個體化的運動方案加強功能鍛煉有助于全身肌力的恢復。根據患者的病情制定詳細的個體化運動方案，遵循循序漸進的原則，并需要在患者全身血液動力學穩定，無出血及其他應激狀態時進行。患者于術前及術后4～7 d臥床期間在責任護士指導下開始功能鍛煉。4次/d，15 min/次。①橋式運動以利于早期站立與行走。②以啞鈴(2 kg)為主要工具進行上肢和胸部運動。③足泵運動鍛煉下肢功能。④縮唇呼吸鍛煉患者的肺功能。⑤使用間歇加壓治療儀預防深靜脈血栓。⑥術后10 d開始功能鍛煉。術后17 d患者已能獨自下床平地活動。⑦術后22 d開始爬樓梯鍛煉。

運動中有1名家屬陪同，責任護士參與全程指導，觀察患者運動時有無心慌、頭暈等癥狀。用運動的靶心率控制運動強度，控制相對運動強度為30%～50%[8]。運動過程中以防管路脫落。運動后重新將各管道接好，保持管路通暢。本例患者功能鍛煉過程中無意外情況發生。

3 討 論

腸空氣瘺是一種特殊類型的腸瘺，多發生于腹腔開放患者中。腹腔開放后，腸管暴露于空氣，造成腸管表面干燥，易發生破損，造成腸空氣瘺。應及早進行確定性腹腔關閉手術，減少或避免其他并發癥的發生[9]。患者腹腔敞開，腸管暴露，形成較大創面，營養物質丟失嚴重失。合理的營養支持治療，可降低了感染幾率，同時促進瘺口愈合，并可改善患者營養狀況。根據患者的病情和腸道耐受情況，適時的選擇適宜的腸內營養制劑，調整輸注速度、濃度和量。若出現腹脹、腹瀉等并發癥，應仔細分析原因，不可輕易放棄腸內營養[10]。

分段式腸內營養聯合消化液回輸的應用，患者腸道的完整性受到破壞，補充的營養物質來不及被腸道消化吸收，已從下一個瘺口排出；而消化液大量丟失，易引起水、電解質及酸堿平衡紊亂，導致實施的營養方案不能達到預期效果，且造成不必要的浪費。經胃造瘺管充分利用近端保留的十二指腸及空腸，保證鐵、維生素B6、維生素B12、生物素及電解質的吸收，而遠端空腸造瘺在以上部位消化吸收的基礎上又增加了消化液的量，這些成分經遠端空腸造瘺和腸內營養一同進入腸道既維持了胃腸道功能上的連續性也保證了功能上的完整性。整個胃腸道雖然中斷但消化吸收仍可接近正常的完成，減少了腸道的廢用性萎縮及部分營養物質的吸收障礙。通過分段式腸內營養聯合消化液回輸的實施，在功能上達到了完整消化道的理想效果，讓營養液和消化液有足夠的時間停留在消化道，保證了營養物的充分消化、吸收和利用，保障機體能量供給。密閉式消化液回輸，大大減輕了護理工作量，也減少了消化液污染的機會。

根據患者的實際情況制定個體化運動方案并實施。不僅能增加患者的活動量，減少長期臥床的并發癥，還能使患者的心肺功能得到改善，增強體能。運動能增加能量消耗，營養支持也為運動提供了能量[11]，相輔相成，形成良性循環。由于患者腹部切口開放，腸管暴露，消化液回輸過程中嚴密觀察，防止消化液漏出刺激周圍皮膚，并密切觀察患者的病情變化，嚴格執行營養支持方案，在患者及家屬有效的配合和醫護共同努力下，促進其早日康復。

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