用解剖型鎖定鋼板內固定術治療SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折的效果研析

何 輝

（啟東市第二人民醫院骨科，江蘇 南通 226241）

跟骨骨折患者多為青壯年人。發生跌傷、從高處墜落、發生交通事故等均可導致跟骨骨折。跟骨骨折多會傷害到患者的距下關節面，使其出現骨折端移位的情況。相關的調查數據顯示，跟骨骨折的致殘率可達到30%。近年來，隨著醫療科技的不斷發展，解剖型鎖定鋼板內固定術被應用于跟骨骨折的臨床治療中。本次研究主要是探討用解剖型鎖定鋼板內固定術治療SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2014年4月至2017年3月期間啟東市第二人民醫院收治的35例SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者。在這35例患者中，有男27例，女8例；其年齡為18～62歲，平均年齡為（38.5±1.3）歲；其中砸傷所致跟骨骨折、發生交通事故所致跟骨骨折、從高處墜落所致跟骨骨折、跌倒所致跟骨骨折的患者分別有3例、10例、15例、7例；其中雙側跟骨骨折患者、左側跟骨骨折患者、右側跟骨骨折患者分別有3例、17例、15例；其中合并臟器損傷、脊柱骨折、盆骨骨折、開放性跟骨骨折的患者分別有2例、2例、2例、1例；其中 SanderⅡ型跟骨骨折患者、SanderⅢ型跟骨骨折患者各有18例、17例。

1.2 研究方法

對這35例患者均進行解剖型鎖定鋼板內固定術，方法是：1）對患者進行術前準備。⑴對開放性跟骨骨折患者的創面進行清創及抗感染治療。⑵對存在合并傷的患者進行對癥治療，待其病情穩定后，再對其進行手術治療。⑶調節糖尿病患者的血糖水平，待其血糖的水平穩定后，再對其進行手術治療。2）對患者進行手術治療。⑴協助患者取側臥位，對其進行腰硬聯合麻醉或持續硬膜外麻醉。⑵在患者患足跟骨的外側做一個“L”形的手術切口，在骨膜下銳性分離并掀起軟組織瓣（注意保護其腓腸神經和腓骨肌腱），將克氏針插入皮瓣與骨膜間（以保護皮瓣），向上、向前鈍性牽拉皮瓣，顯露跟骨的中后關節面、跟骨前突及跟骰關節。⑶翻轉或取出患者跟骨的外側壁，清理其斷骨間的組織后，探查其跟骨的內側壁，撬撥其跟骨的內側，外翻并牽引其跟骨結節，恢復其跟骨內側壁的連續性和跟骨的長度。⑷抬起患者發生塌陷的跟骨丘部骨折塊，復位其跟骨的后關節面。觀察患者的跟骨角是否完全復位，必要時可對其跟骨結節進行牽引，以恢復其跟骨角和跟骨的高度，然后用克氏針將其骨折塊臨時固定。⑸用C型臂X線機對患者的跟骨進行側軸位透視，在確定其骨折復位滿意后，對其跟骨的外側壁進行復位。⑹將大小合適的跟骨解剖型鎖定鋼板(由常州華森醫療器械有限公司生產)置入患者跟骨的外側壁，鋼板的前臂、上臂、后臂需緊貼于其跟骰關節、跟骨中后關節面和跟骨結節，在鋼板的前臂和上臂上分別擰入一枚鎖定螺釘以維持鋼板的位置，在鋼板的后臂上臨時擰入一枚松質骨螺釘，對其跟骨結節內翻進行復位或進一步糾正其跟骨的內翻畸形。⑺在鋼板的上臂上，平行于患者的關節面擰入多枚螺釘以支撐關節面，然后再分別在鋼板的前臂和后臂上擰入合適的螺釘。⑻為患者放置引流管后，縫合關閉其手術切口。3）對患者進行術后處理。⑴對患者進行常規的抗感染及消腫等治療。⑵在術后的24～48 h，為患者拔除引流管。⑶在術后的第1天，待患者麻醉蘇醒后，讓其進行下肢肌肉等長收縮練習。⑷在術后的第2天，讓患者進行非負重位踝關節和距下關節功能鍛煉。⑸根據患者骨折愈合的情況，在術后的第6周至第8周讓其進行部分負重訓練，在術后的第12周讓其進行完全負重訓練。⑹對患者進行為期12～32個月的隨訪。

1.3 觀察指標

觀察這些患者的治療效果。

2 結果

經過治療，這35例患者的骨折均一期愈合，其骨折愈合的時間為3～6個月，且均未發生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等術后并發癥。在這35例患者中，Maryland評分（足功能評分）為優者有22例，為良者有9例，為可者有3例，為差者有1例，其優良率為88.57%。

在這35例患者中，有1例患者手術切口的皮緣處出現少許壞死，經治療后切口愈合；有1例患者的腓腸神經受到損傷，術后的3個月后其癥狀緩解；有2例患者發生距下關節炎，經藥物和物理治療后，其癥狀好轉；有1例患者發生腓骨肌腱綜合癥，在拆除鋼板后其癥狀消失；有1例患者發生跟痛癥，經物理治療后其癥狀好轉；有2例患者出現踝關節、距下關節活動受限的情況，經康復訓練后其中1例患者的癥狀好轉，另1例患者的癥狀輕度改善。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點和對跟骨骨折患者進行手術治療的必要性

跟骨是人體負責承重的結構之一，它具有三維復雜結構，有四個關節面（即前距關節面、骰關節面、中距關節面和后距關節面）。跟骨內部的主要骨小梁排列為前、后、下三束。前束骨小梁自跟骨溝部向前分布，止于跟骰關節面。后束骨小梁自跟骨丘部向后下，呈輻射狀，止于跟骨結節。下束骨小梁最薄、最長，分布于跟骨的兩側和下面。跟骨的內側壁較為堅固，外側壁的面積大、皮質薄，跖面與結節處的骨皮質厚[1]。以往，臨床上對跟骨骨折患者主要采用手法復位、石膏外固定、克氏針撬拔復位等方法進行治療。用上述方法對跟骨骨折患者進行治療，雖可矯正其跟骨的解剖結構，但易使其發生距下關節炎、跟腓骨撞擊癥、腓骨肌腱炎等并發癥。王振虎等[2]的研究表明，與正常的距下關節相比，跟骨骨折患者跟骨后外側的骨折塊向跖側移位≥2 mm時，其跟骨后關節面所承載的應力會顯著增加。因此，臨床上在對跟骨關節內骨折患者進行治療時，更傾向于對其進行手術治療，以恢復和重建其跟骨內部完整的支架結構[3-4]。

3.2 解剖型鎖定鋼板內固定術的優越性

解剖型鎖定鋼板是根據人體的解剖特點及生物力學要求設計的內固定鋼板。解剖型鎖定鋼板具有一體化釘板，釘板之間的鉚合力和成角的穩定性好，在鎖定固定后可使鋼板、螺釘、骨塊結為一體，形成穩定的結構，增加對骨折端的承載力。用解剖型鎖定鋼板內固定術治療跟骨骨折，在對患者的骨折進行復位后，可用螺釘將鋼板固定在其跟骨的前部、丘部和跟骨結節上，能夠良好的承載和支撐其跟骨的骨折固定處[5]。另外，解剖型鎖定鋼板還具有易操作、可塑性強、可根據患者跟骨的大小及骨折的形狀選擇鋼板、鋼板易貼附于跟骨的外側壁、螺釘置入便捷等特點[6]。本次研究的結果顯示，經過治療，這35例患者的骨折均一期愈合；其Maryland評分的優良率為88.57%；其骨折愈合的時間為3～6個月，且均未發生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等術后并發癥。

3.3 有關對跟骨骨折患者進行植骨的問題

多數SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者，在對其骨折處進行復位治療后，其距下關節的下方會出現一定程度的骨質缺損，而已復位的骨塊因無法獲得支撐會出現骨折塊向缺損處塌陷性移位的情況，需通過對其進行植骨來支撐關節面。對跟骨骨折患者進行植骨，不僅其植骨區的固定效果不理想，還易使其發生取骨區骨折、取骨區疼痛、進行手術的用時長和術中的出血量大、手術切口滲液、感染等并發癥。本次研究的結果顯示，用解剖型鎖定鋼板內固定術治療跟骨SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折，可有效地重建患者跟骨的三角支架結構，增加其關節面的承載能力，無需為其植骨。