髁限制性膝關節假體在膝關節置換術中的應用效果

楊順杰，米 寧，葉永杰，銀 毅，王志強

（遂寧市中心醫院骨科，四川 遂寧 629000）

膝關節置換術是臨床上治療膝關節畸形的主要方法之一[1]。對嚴重的膝關節內翻、外翻畸形患者進行膝關節置換術的難度較大，其術后容易發生膝關節不穩定的情況，從而導致其膝關節功能缺損，術后早期假體松動，甚至手術失敗[2]。在進行膝關節置換術時，限制假體的活動范圍可提高患者術后膝關節的穩定性。髁限制性膝關節假體（Legacy constrained condyar knee,LCCK）是一種后方穩定型假體，能有效地限制膝關節內翻和外翻。為探討使用LCCK對初次進行膝關節置換術的患者進行治療的效果，遂寧市中心醫院骨科對近期收治的17例（24膝）膝關節畸形患者使用LCCK進行膝關節置換術，獲得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2013年3月至2016年9月期間遂寧市中心醫院骨科收治的17例（24膝）膝關節畸形患者。在這些患者中，有男性患者5例，女性患者12例；其年齡為55～70歲，平均年齡為（65.7±3.2）歲。使用Krackow法對這些患者膝關節畸形的程度進行分型。這些患者膝關節畸形的程度均為Ⅲ型。這些患者均無進行膝關節置換術的禁忌證。這些患者均為初次進行膝關節置換術。

1.2 方法

對這些患者均使用LCCK進行膝關節置換術。術前評估患者的身體狀況，設計手術方案。對患者進行各項術前檢查。根據患者膝關節畸形的嚴重程度及膝關節內側脛骨平臺缺損的程度等設計手術方案。所有患者均使用ZIMMER公司生產的NEXGEN型LCCK進行膝關節置換術。所有患者的手術均由同一名主任醫師進行主要操作。具體的手術方法是：讓患者取仰臥位。在患者膝關節前正中做切口。從髕旁內側入路，暴露膝關節。切除部分髕上囊、增生的組織及充血腫脹的滑膜。切除部分髕下脂肪墊、內側半月板及外側半月板。去除脛骨近端和股骨遠端前內側的骨贅。伸直患者的膝關節，小心地將髕骨翻向外側。然后逐漸屈曲膝關節，充分顯露股骨遠端的關節面、內側髁及外側髁。去除股骨髁邊緣和髁間窩的骨贅，切斷前交叉韌帶和后交叉韌帶。根據患者關節面的具體病損情況進行截骨。采用髓外定位桿對脛骨進行定位、截骨。以脛骨平臺骨質相對完好（或解剖結構相對完好）的一側作為截骨參考，首次截骨的厚度一般為10 mm左右，將脛骨平臺后傾角調整為5～7°。采用髓內定位系統對股骨進行截骨。對膝關節內翻畸形的患者，將其股骨遠端截骨面調整為外翻6～7°，外旋3°。對膝關節外翻畸形患者，將其股骨遠端截骨面調整為外翻3～5°，外旋3°。協助患者屈曲膝關節，再次清理膝關節脛骨平臺后方和股骨后髁間的骨贅及游離體。檢查膝關節屈伸間隙的平衡程度。對膝關節內翻的患者適當松解攣縮的內側副韌帶及后方關節囊。對膝關節外翻的患者適當松解膝關節后外側的復合體。用三翼鑿在脛骨平臺矢狀面中前部1/3處、冠狀面的中央位置開通髓腔。根據脛骨平臺骨缺損的形態和大小選擇合適的脛骨平臺模塊來修整脛骨平臺骨缺損的部位。將合適的鉭金屬墊放在骨缺損處，并用螺釘固定。安裝脛骨平臺及股骨髁假體試模，放入試模襯墊，檢查下肢力線，確保下肢力線良好，關節屈伸活動正常，內翻、外翻、屈曲、旋轉穩定。在脛骨髓腔中填塞骨水泥，在脛骨平臺涂抹骨水泥，在脛骨假體和股骨假體上涂抹骨水泥。對使用金屬墊塊填補股骨或脛骨缺損的患者，為其選用帶有延長柄的股骨假體或脛骨假體。將脛骨假體旋轉插入脛骨髓腔內，調整脛骨平臺假體的位置，使脛骨平臺假體輕度外旋并充分接觸脛骨。在股骨髁部涂抹骨水泥。將股骨髁假體旋轉插入股骨髁內，確認假體與股骨髁匹配良好，加壓固定，去除假體邊緣多余的骨水泥。在股骨假體和脛骨假體之間安裝聚乙烯襯墊。伸直膝關節，切除髕骨周圍的骨贅，將關節面修整光滑。清除髕骨周圍的炎性組織，用電刀燒灼髕骨周圍，對髕骨周圍去神經化。再次檢查下肢力線、屈伸活動度、內翻穩定性、外翻穩定性、旋轉的穩定性及髕骨的活動軌跡。確認假體位置良好后，關閉術腔。術后按常規為患者使用抗生素和抗凝劑。術后第1天讓患者下地進行膝關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術后觀察這些患者膝關節的位置和固定情況。術后對所有患者隨訪12～38個月，使用膝關節功能評分表（KSS）評價患者的膝關節功能。

1.4 統計學方法

本次研究的數據均采用SPSS20.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 這些患者手術的結果

這些患者均按術前計劃完成手術，術中、術后未發生副損傷及并發癥。這些患者在術后均未發生膝關節負重活動時不穩定、伸膝活動遲滯、髕骨軌跡不良、膝關節感染及假體周圍骨折的情況。術后對患者進行X線檢查的結果顯示，其LCCK的位置良好，假體穩定，未發生假體松動、下沉、移位及骨吸收的情況。所有患者均對手術表示滿意。

2.2 對這些患者進行隨訪的結果

這些患者術前的KSS評分為（27.6±9.2）分，其術后的KSS評分為（86.5±8.3）分。這些患者術后的KSS評分高于其術前的KSS評分(t=22.919，P=0.000)。

3 討論

膝關節置換術是指使用人造膝關節替代病變膝關節的手術。進行膝關節置換術的患者在術后若發生膝關節不穩定的情況，可降低膝關節假體的遠期生存率。對嚴重的膝關節內翻、外翻畸形患者進行膝關節置換術的難度較大，其術后容易發生膝關節不穩定的情況，從而導致其膝關節功能缺損，術后早期假體松動，甚至手術失敗。在進行膝關節置換術時，限制假體的活動范圍可提高患者術后膝關節的穩定性。但增加假體的限制性會影響假體與骨之間的應力，導致假體在術后早期松動、磨損，甚至導致假體或骨斷裂[3]。因此，進行膝關節置換術時，“以最低的限制性獲得可靠的穩定性”是選擇假體的原則。LCCK是一種半限制型膝關節假體，其限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間，可代償膝關節內側復合體及外側復合體的功能，從而增強膝關節的穩定性[4]。在本次研究中，我們對17例（24膝）膝關節畸形的患者使用LCCK進行膝關節置換術。術后這些患者均未發生膝關節負重活動時不穩定、伸膝活動遲滯、髕骨軌跡不良、膝關節感染及假體周圍骨折的情況，其LCCK的位置良好，假體穩定，未發生假體松動、下沉、移位及骨吸收的情況。限制性假體增加了關節的限制性，術后患者膝關節的活動較單一。這會使假體與骨的應力更加集中，容易導致假體松動。在本次研究中，我們對使用金屬墊塊填補股骨或脛骨缺損的患者，使用帶有延長柄的股骨假體或脛骨假體進行手術。延長桿可將假體的應力分散到髓腔，并增加假體與骨的接觸面，從而減少骨、骨水泥與假體界面的應力，降低假體松動率，提高假體的遠期生存率。

總之，對膝關節畸形患者使用LCCK進行膝關節置換術可改善其膝關節的功能，其膝關節的穩定性較好。

[1]Moussa M E,Lee Y Y,Patel A R,等.髁限制性假體應用于初次全膝關節置換的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2017(1):96.

[2]張慶猛,李恒,宋俊雷,等.旋轉鉸鏈型膝關節假體在復雜初次全膝關節置換術的應用和臨床療效[J].中華關節外科雜志(電子版),2015(6):745-749.

[3]楊順杰.髁限制性假體在復雜膝關節初次置換中近期臨床療效[D].大連醫科大學,2015.

[4]張強,王巖,周勇剛.內外翻限制性假體在復雜初次膝關節置換中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009(8):572-574.