楊淑婷用參苓白術散治療小兒泄瀉及小兒過敏性鼻炎的經驗擷萃

高金金

（萊州市中醫醫院兒科，山東 萊州 261400）

楊淑婷是萊州市中醫內科學術帶頭人、“全國基層名老中醫藥專家”。她從事中醫基層臨床工作數十載，在診療兒科疾病方面的臨床經驗豐富。楊老在學術上推崇《清代名醫醫案精華》中“欲解時邪，務必注重正氣；善治雜病，貴在脾胃；不論攻補，均應固護中州”的思想，在治療兒科疾病方面善用調補脾胃之法，尤其善用參苓白術散。參苓白術散出自宋代的《太平惠民和劑局方》，其藥物組成為白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等。此方可健脾益氣、和胃滲濕，兼能補肺。《太平惠民和劑局方》中說，參苓白術散可治療“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心怯氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳嗽”，且此方“中和不熱，久服養氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。小兒的體質有“稚陰”、“稚陽”的特點。根據小兒的特殊體質及兒科疾病的特點，楊老將參苓白術散的劑型由散劑改為湯劑，將此方中的人參改為太子參，并重新擬定了其基礎方。楊老所擬參苓白術散的基礎方為：太子參9 g，白術6 g，茯苓6 g，白扁豆6 g，薏苡仁6 g，山藥9 g，蓮子6 g，桔梗3 g，砂仁3 g，甘草3 g。楊老將此方的功效歸結為補虛、行氣、除濕、調滯。其中的補虛類藥物為太子參、白術，理脾滲濕類藥物為茯苓、薏苡仁、山藥、蓮子，行氣調滯類藥物為砂仁、桔梗。此方中的桔梗雖為佐使藥，但其作用十分重要。桔梗甘苦入肺，走行于手太陰肺經，能載藥上浮，和于諸藥。此藥可“通天氣于地道”，使氣得升降、三焦氣暢，且有溫和平補而不傷陰的特點。在臨床上，楊老遵循“異病同治”、“證同治同”的治療原則，應用參苓白術散治療兒科疾病，常獲良效。現將楊老用參苓白術散治療小兒泄瀉、小兒過敏性鼻炎的經驗總結報告如下。

1 用參苓白術散治療小兒泄瀉

《幼幼集成·泄瀉證治》中說：“夫泄瀉之本，精微不布，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛。若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。”小兒泄瀉的病位在中焦，責之于脾胃，其癥見：大便稀溏（多為糊狀），色淡不臭，食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈濡，指紋淡。楊老將此病的病因歸結為以下三種：1）感受外邪，直中中土，三焦氣機失調；2）飲食不調，脾胃困頓，運化失司；3）失治誤治，日久遷延，損傷脾胃，胃弱則腐熟無力，脾虛則運化失司，清濁不分，合污而下，形成脾虛泄瀉。針對不同的病因，楊老在使用參苓白術散治療小兒泄瀉時常對該方進行靈活的化裁，化裁用藥的方法是：若患兒感受外邪，可去除此方中的太子參，將桔梗的用量增加至9 g，并加用蘇葉、薄荷各3 g，取其輕清宣透之力，使全方有補脾扶正、透邪外出的功效。若患兒飲食不調，可將此方中山藥、薏苡仁的用量均增加至12 g，并加用炒谷芽、炒麥芽各6 g，以消積化滯。患兒若有脾胃虛弱的表現，可將此方中白術、太子參的用量均增加至12 g，以調補脾胃。

典型醫案：患兒張某，女，3歲。2017年3月9日該患兒因“腹瀉10天，加重3天”來醫院就診。該患兒于10天前進食冷飲后發生腹瀉。其初始癥狀以排稀水樣便（6～7次/d）為主，在腹瀉時有臍周疼痛不適的癥狀，納差，無黏液膿血便，無里急后重，無惡寒發熱。該患兒曾口服蒙脫石散及雙歧桿菌三聯活菌散等藥物進行治療。在初期療效尚可（排便次數減少至3-4次/d），后因飲食不調導致腹瀉加重（5～6次/d），并出現完谷不化、臍周發涼、厭食的表現，再次服用上述藥物后療效不佳。來我醫院就診時，該患兒的臨床表現為：神疲乏力，面色白，形體消瘦，唇甲色淡，納差，大便稀，偶爾排水樣便，排便次數為6～7次/d，完谷不化，舌質淡，苔白膩，舌體胖且有齒印，脈沉弱無力。該患兒的病情被中醫診斷為泄瀉，證屬脾虛濕困，中陽不振。為該患兒應用參苓白術散加減進行治療，處方為：太子參9 g，炒白術12 g，茯苓12 g，山藥9 g，蓮子肉9 g，白扁豆9 g，炒薏苡仁9 g，砂仁6 g，干姜3 g，車前子（包煎）3 g，桔梗3 g，甘草6 g，水煎服，1劑/日，分早晚兩次在飯后溫服，共服3劑。在用藥3天后該患兒來醫院復診，其病情的改善情況為：排便次數明顯減少（3～4次/d），未排水樣便，糞質變稠（其中偶有未消化的食物殘渣），臍周有涼感，舌質淡，舌苔薄白，齒印不明顯，脈沉弱。將原處方中的車前子去掉，將其中干姜的用量改為4 g，讓患兒繼續用藥5劑。治療后，該患兒的大便成形，排便的次數減少至1次/d，面色紅潤，精力充沛，食欲改善，臍周發涼感消失。

按：楊老一貫主張“瀉無止法”，并認為治療泄瀉的關鍵在于審病求因。上述醫案中的患兒因天寒食涼，損傷中陽，脾胃中焦失于陽氣的溫煦，導致脾胃虛損，運化無力，進而因“水反為濕、谷反為滯”，合污下降而引起泄瀉。治療泄瀉不能偏用止法，以免閉門留寇。針對該患兒脾胃虛弱，陽氣不足的病機，在用藥時應重用太子參、白術以健脾益氣，加用干姜以溫煦中陽，加用車前子以利小便、實大便。如此遣方用藥，可使脾胃得健，溫化腐熟之功得復，清陽得升，濁陰得降，濕邪得除，泄瀉得愈。張仲林等[1]研究發現，參苓白術散具有緩解小鼠胃腸運動亢進的作用。劉勇等[2]研究發現，用參苓白術散加減治療小兒秋季腹瀉可取得顯著的臨床療效。

2 用參苓白術散治療小兒過敏性鼻炎

近年來，小兒過敏性鼻炎的發病率呈逐年上升的趨勢[3]。此病屬于中醫“鼻鼽”的范疇。《證治準繩》中說:“鼻鼽，謂鼻流清涕也。” 過敏性鼻炎患兒的生活環境中長期存在導致其發病的變應原，而且很難清除或使其避開這些變應原，因此其病情往往會遷延不愈，反復發作。《素問·陰陽應象大論篇》中說:“肺主鼻，在竅為鼻。”《靈樞·本神》中說:“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。”可見，小兒過敏性鼻炎的發病與肺的關系密切，其臨床表現以“虛”為主。此病患兒可因肺氣虧虛，衛表不固，腠理開瀉，風寒乘虛而入，正邪相爭、驅邪外出而出現打噴嚏、鼻癢的癥狀；可因寒邪束表，肺失通調，清肅無權，氣不攝津而出現鼻竅不通的癥狀；可因水濕停聚，脾不散津，氣道不通，清氣不升，濁陰上沖而出現清涕漣漣的癥狀。歷代醫家大多認為，小兒過敏性鼻炎主要是因肺氣虛弱而導致衛外不固所致。楊老對小兒過敏性鼻炎的認識有獨到之處。根據中醫“邪之所湊，其氣必虛”的理論，楊老指出此病之本在于脾胃虛弱，運化無力，土不生金，衛氣不足，濕邪內生。此病之標在于風寒邪氣侵襲人體，腠理開泄，正邪交爭。楊老指出，治療小兒過敏性鼻炎應采用“內補脾肺之氣，外驅風寒之邪”之法，為患兒內服參苓白術散以補脾益氣，外用自擬的脫敏散敷臍以驅邪外出。患兒的臨床表現若以脾虛為主，可將參苓白術散中的太子參增加至12 g，以補脾益氣。患兒若因肺失宣散，衛外不固而發病，可在此方中加用防風、黃芪各9 g，取玉屏風散之功，以培土生金。患兒若因濕邪內盛而發病，可在此方中加用澤瀉6 g，以滲濕利水，導邪外出。楊老自擬的脫敏散的藥物組成為辛夷、蒼耳子、細辛、白芥子、肉桂等。

典型醫案：患兒李某，男，6歲，因在兩年內反復發生鼻癢、流清涕、打噴嚏，于2016年8月12日來醫院就診。該患兒平時易感冒，在兩年前出現遇涼風、異味則鼻癢、打噴嚏、流清涕的癥狀。其癥狀在夏季開空調時及冬季在戶外時最為明顯。在病情發作時，該患兒曾經鼻吸入激素類藥物、口服抗過敏藥物進行治療，用藥后其病情可緩解，但遇涼風及異味時其病情就會復發。來我醫院就診時，該患兒的臨床表現為：在空調房內出現鼻癢、打噴嚏（在打噴嚏時寒戰連連）、流涕（其涕量大質清）、納差、大便偏稀（1～2次/日）、舌淡、舌邊有齒痕、苔薄白、脈弱等表現。該患兒之證屬肺脾氣虛，寒濕內盛，治當健脾滲濕，溫陽益氣。為該患兒使用參苓白術散合玉屏風散加減進行治療，處方為：太子參9g，炒白術12g，黃芪9g，防風6g，茯苓12g，山藥9g，炒薏苡仁9g，砂仁6g，干姜3g，桔梗3g，細辛1.5g，烏梅6g，蟬蛻6g，甘草6g，水煎服，每日服1劑，分早晚兩次在飯后溫服，共用藥7劑。同時，為該患兒使用自擬的脫敏散敷臍，其用法是：用姜汁將該藥調勻后敷臍，每次用藥半個小時，每日用藥2次。在用藥7天后，該患兒流清涕、遇涼風后打噴嚏的癥狀明顯減輕。讓該患兒繼續使用上述處方治療14日，并繼續使用脫敏散治療1個月。2017年2月對該患兒進行電話隨訪，其鼻癢等癥狀在冬季未發作。

按：在治療小兒過敏性鼻炎方面，楊老力主內外兼治，標本兼顧，尤其應重視脾肺二臟的治理。肺脾二臟的關系密切。脾虛則土不生金，進而可導致肺衛不固。在上述醫案中，楊老應用參苓白術散合玉屏風散加減對患兒進行治療，培土生金，以固肺衛。現代醫學研究證明，細辛、烏梅、蟬蛻具有良好的脫敏作用。《理瀹駢文》中說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。” 在楊老自擬的脫敏散中，細辛、辛夷、蒼耳子辛溫通竅，白芥子可溫肺化痰，肉桂可溫補腎元、助陽化氣。將此藥敷于臍部，可通過經絡的氣血流注使藥性隨氣血運行直達病所，去除病邪。

3 討論

《醫方集解》中說：“治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣而已”。楊老根據小兒臟腑嬌嫩、肺脾常虛、運化力弱、衛外不固的特點，在治療小兒疾病時注重辨證論治，并遵循“異病同治”、“證同治同”的原則，辨證不離方，選方不離證。楊老指出，參苓白術散的功效專于益氣健脾、滲濕導滯，是治療脾虛夾濕證的代表性方劑。在治療小兒泄瀉、小兒過敏性鼻炎等兒科疾病時靈活地應用參苓白術散，往往可取得顯著的臨床效果。

參考文獻

[1] 張仲林，鐘玲，臧志和，等.參苓白術散對動物胃腸動力影響的實驗研究[J].時珍國醫國藥，2009,20（12）:3151-3152.

[2] 劉勇，陳娟. 參苓白術散治療小兒秋季腹瀉45例[J].中國實驗方劑學雜志，2011,17（1）:181-182.

[3] 劉爭，王男.兒童變應性鼻炎的診斷與治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,29（3）:199-201.