對優化公立醫院病案管理的思考與探索

李麒麟

【摘要】最近幾年，公立醫院管理逐步轉化成以患者需求與提升臨床療效為核心，通過科學治療、合理用藥、經濟治療促使診療技術更合理、更科學，而優化病案管理工作能助力公立醫院提高管理水平，探索優化病案管理的重要性與策略對公立醫院的管理與發展有重要意義。

【關鍵詞】公立醫院;病案管理;信息化;優化

病案是形成于醫療服務過程中的關于患者病情與醫務人員治療情況的詳細記錄，涵蓋檢查報告、醫療處方、使用藥品等。隨著公立醫院醫療服務量的逐年增加，病案的數量也越來越多，病案管理已經是組成醫院醫療服務的重要部分。加上新醫改的持續深入推進與網絡信息技術在各領域的廣泛應用，優化病案管理成為公立醫院急需解決的重大問題。下面就基于公立醫院病案管理的特征，思考優化病案管理的重要性，并探索優化策略，促進公立醫院提高病案管理水平。

一、公立醫院病案管理的特征

（一）特殊性。病案是公立醫院對患者在醫院接受治療期間的治療過程、病情變化、治療效果等的詳細記錄與全面反映，是醫務人員診治患者的珍貴數據記錄，可通過文字、圖片、數字以及影像等方式存檔，特殊性較強。同時，病案的歸檔人主要有醫師、診斷人、護士等專業人員，病案管理工作由專人負責，職責范圍之外的人無權借鑒或查閱病案資料，這更突顯出病案管理的特殊性。

（二）全面性。病案的內容豐富、涉及范圍較廣，涵蓋患者的一般資料、治療與護理的方法、知情同意協議、臨床病理檢查、醫囑藥物單、全部的病程等資料，并且每一項資料都包含醫師病情討論、急救記錄、護理人員的查房記錄、治療方法記錄等，需要記錄和整理的內容較為完整，有很高的全面性。

（三）高效性。在公立醫院出入的患者很多，每一位患者都要及時登記資料，形成個人病案，增加醫務人員記錄信息、創建病案的工作量，增加病案管理難度。因此，公立醫院病案管理速度的大幅度提升決定著病案管理務必要具有高效性，在快速建立住院患者病案的同時兼顧患者臨床資料，確保病案的真實性與完整性，且要嚴格依據病案保存規定對病案實施長達30年的存儲，如果保存病案的時間超過30年需要處理，就必須上報，在病案管理委員會確認之后才能處理。如果病案有較高的臨床價值，對臨床實踐有重要指導意義，就必須永久保存，保護好寶貴的醫療財富。

二、優化公立醫院病案管理的重要性

（一）幫助健全醫院工作記錄。在公立醫院的日常管理工作中，核算成本與開支是主要的經濟問題，在核算中會涉及很多信息，包括門診與醫院人數記錄、實施手術的次數、床位占比情況、患者住院的時間與費用、醫療保險報銷比例等，這些數據在病案中均有記錄，所以優化病案管理能幫助公立醫院記錄工作指標，隨時隨地掌握完成工作指標的情況，提高醫院管理效率。

（二）提高醫院科教工作質量。病案記錄著患者到醫院接受治療的全過程情況，體現出診斷疾病、確定治療方法的依據和最終療效等，這是公立醫院開展科研與臨床教學工作的實踐性資源，能提供醫院實訓工作的參考資料，使醫院研究新課題時獲得理論依據。當醫院實習生不十分清楚治療某個疾病的方式及其臨床特征時，就可通過分析病案讓實習生客觀認識疾病，提高公立醫院科教工作的效率與質量。

（三）有利于處理好醫療糾紛?，F階段，人們的法律意識以及自我保護意識越來越強，越來越重視醫療事故與醫療糾紛，且公立醫院所面臨的糾紛案件也越來越多。而病案由醫務人員撰寫，是司法機關裁定醫療糾紛、醫療事故的權威性文件，對保險機構掌握整個醫療用藥過程十分有利。病案管理則記錄患者從入院到出院的全過程信息，是重要的醫療糾紛案件處理依據，通過優化病案管理，要求醫務人員詳細記錄患者接受治療的細節，有助于在醫療事故或醫療糾紛中準確劃分出責任主體，不僅保證病案管理質量，還降低醫療糾紛、醫療事故等對公立醫院的風險。

三、優化公立醫院病案管理的策略建議

（一）完善病案管理制度，規范管理醫院病案。對于優化公立醫院病案管理，管理者不僅要高度重視病案管理的重要性，還要完善建立病案管理制度，加快公立醫院病案管理的制度化與規范化發展步伐。公立醫院可按照相關醫療管理制度，按照病案管理面臨的要求，結合醫院病案管理工作實際情況，明確劃分病案管理人員擔負的職責，健全病案管理中的收集制度、整理制度、借閱制度等，提高病案管理制度的可執行性。如病案主要源自醫務人員按照不同患者的醫療檔案所編制的記錄資料，應確保醫療記錄的真實性與客觀性。病案是公立醫院醫務人員依據患者的病情所持續演變的決策過程，反映著醫務人員的臨床思維。但在公立醫院管理實踐中，經常會發生一些問題，阻礙醫院順利開展病案管理工作。如部分醫務人員的責任心不夠強，為端正思想態度，在記錄患者病情的過程中未滿足詳細與具體的記錄要求，情況嚴重時還會導致病案和實際情況不符。對此，公立醫院在優化病案管理時應定期組織檔案管理人員接受培訓，加大監控病案質量的力度，健全公立醫院病案質量機制，進一步發揮出病案管理的職能，提高病案管理工作中病案的真實性與可靠性。

除此以外，完善病案管理制度需要公立醫院嚴格要求醫務人員規范書寫病歷，強化病案的內涵。在書寫病案的過程中，醫務人員應保持態度的嚴謹，利用科學的觀點書寫病歷，保證其字跡工整且語句通順，清晰表述患者的疾病與治療情況，在完成記錄之后還必須認真檢查對病案的編制，確保病案真實。在國內，病案管理工作是國家檔案管理的組成部分之一，賦予病案一定的法律效力，所以醫務人員在書寫病歷時要避免發生涂改、銷毀或偽造等違法行為，確保病案的完整與真實，以便有效提高公立醫院病案管理質量，從而提高公立醫院醫療質量，實現最大化的利益與效益。

（二）加強先進技術應用，使病案管理信息化。目前很多公立醫院都已經使用電子病歷，但這還不夠，公立醫院必須充分認識先進技術對于優化病案管理工作的重要性，增加對病案管理工作的資金投入，將各種各樣的先進適用技術引入病案管理，促進醫院病案管理實現信息化，有效提高病案管理工作效率，發揮出病案管理在公立醫院醫療事業發展中的重要作用。一方面，盡快實現對電子簽名技術的應用。為實現電子簽名技術在病案管理中的應用，公立醫院可通過由國家相關部門及機構認可的第三方數字認證公司，對醫院里為資質相符的醫務人員發放數字證書與密鑰，醫務人員唯有在取得數字證書與密鑰之后才能實施電子簽名，賦予其合法性。雖然醫務人員合法進行電子簽名的問題已經得到解決，但患者還無法進行電子簽名，病案中涉及的患者簽名部分依舊需要打印出紙質的病歷，在簽名之后掃描，錄入電子病歷系統。所以為順利實現病案管理的信息化，公立醫院還需及時解決該問題，引入患者電子簽名技術。

另一方面，盡快實現對數據備份技術的應用。公立醫院病案系統管理不但要長期保存患者的數據信息，還要在設備與網絡等發生故障時保證患者的全部信息不損壞、不丟失，必要時還要及時提取出數據信息。為確保病案信息在網絡環境下的安全性，就需要應用數據備份技術，自動歸檔過期病人病歷，形成相應的PDF文件，將其輸入專用的歸檔服務器，預防占用醫務工作站的內存，避免數據信息丟失。并且在生成PDF文件的同時要備份數據信息。如果生成的PDF文件與備份數據信息均丟失，就可以醫務服務站原始系統為基礎再一次生成數據信息，安全保存病案。如公立醫院可引入電子病歷與HIS系統，健全病案管理信息系統，延長病案管理工作中使用防盜監控以及自動調控溫度濕度的時間，確保病案的安全性與完整性，實現公立醫院病案管理的信息化與現代化發展。

（三）做好資源開發利用，優化醫院病案服務。公立醫院病案管理的重要作用是通過服務于臨床來實現的，拓寬病案管理服務功能，多途徑開發并利用好病案信息資源，這對公立醫院的建設和發展至關重要。在當前形勢下，公立醫院不僅要適應市場競爭，還要接受各種新的機遇與挑戰，準確獲得有價值的信息無疑是制勝法寶。為開發并獲得實用價值更高的信息，公立醫院病案管理人員就需要轉換角色，從傳統的病案保管員轉換成醫院信息管理員，主動深入臨床與科教第一線，了解公立醫院決策以及各部門的實際需求，探索、總結病案使用者的需要，采取科學化、現代化的方法編制病案信息檢索工具，加強病案管理工作的服務職能，提高服務的便捷性、針對性與有效性。

一是服務于公立醫院的管理與決策。病案的信息內容豐富而全面，應實施階段性的病案信息整合與檢索，從中提取有較高價值的病種目錄以及醫療統計數據，涵蓋疾病譜、疑難重癥譜、死亡譜統計，科學用藥與檢查的情況等，并分析、評價提取之后的信息，同時分析臨床治療質量，涵蓋各類疾病患者的人均費用、平均住院日等。通過將這些有效的第一手臨床醫療資料及時提供給公立醫院管理者，促使他們高效監測臨床科室業務情況，為科學決策提供有價值的病案信息，為全院科學管理提供可靠依據。

二是服務于公立醫院的醫療、科研、教學。病案真實可靠地反映公立醫院的臨床醫療質量、護理質量，病案管理人員通過讓醫務人員利用大量病案信息從中汲取寶貴經驗，結合醫學理論與醫學實踐，提高對疾病的診斷與治療水平。尤其是對于公立醫院，有眾多的科研項目，還要開展新業務、研發新技術，病案管理人員要為其提供可靠的病案信息，使其獲得可靠的資料與數據;公立醫院還承擔著大量臨床教學任務，不僅導師要言傳身教，優秀的病案更是起到重要的作用，它是立體化的臨床教科書，教育意義很大。

三是服務于社會。使社會機構與個人獲得良好病案服務是公立醫院優化病案管理中十分關鍵的服務職能之一，病案管理人員要有序、合理地為病案需求者們提供查閱、咨詢等服務，提供病案信息資源，全力維護病案的合法性與公正性，維護醫患雙方享有的合法權益。病案不但是醫療行為文書，還是具備法律效力的原始資料，既有專業的醫療指導意義，還是非常重要的法律證據，必須優化病案管理、保證病案質量、提供病案社會化服務，保護好公立醫院的名譽、醫師權益、患者和所有以病案為依據的人的權力。

四、結語

病案管理的水平是對公立醫院綜合實力的體現，充分發揮出病案的作用與功能對推進新醫改意義重大。病案管理在公立醫院的醫療事業發展中起著關鍵性作用，且隨著科學技術的快速更新以及醫療體制改革的持續深化，病案管理在公立醫院管理中的作用愈加重要，公立醫院務必要充分認識病案管理的特征，并據此采取行之有效的策略優化病案管理，保證病案信息的完整性、真實性與服務性，最大限度發揮病案管理應有的作用，為公立醫院的信息化建設和穩健發展提供可靠的支撐。

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