上海市嘉定區糖尿病患者就診分布與醫保使用情況分析

戈園園，陸萍△，嚴海風，朱杰，高波，蘇永強，王玨（.上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心，上海080；.上海市嘉定區醫療保險事務中心，上海0800）

隨著社會快速發展，糖尿病患病率在全球范圍內逐年增長，已經成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴重威脅人類健康慢性非傳染性疾病，導致患者家庭和社會承受著巨大的經濟壓力[1]。近幾年國內研究顯示，糖尿病直接醫療費用占衛生總費用的比例逐年上升[2-5]。隨著社區綜合改革的推進，社區衛生服務中心在慢病管理及費用控制中承擔起越來越重要的角色，故明確糖尿病患者哪種費用花費更高才能更好地控制患者的醫療費用。本文從嘉定區馬陸社區糖尿病管理患者就診分布和醫保費用方面分析。

1 資料與方法

1.1 數據來源 選取2015年底納入馬陸鎮社區衛生服務中心糖尿病健康管理的糖尿病患者為研究對象，對其2012—2015年在上海市各級醫療單位的費用交易明細進行采集。最終共獲得1 554 697條交易記錄，報銷患者的總人次數為316 790人次，涉及醫保費用總計8 000.83萬元。

1.2 數據內容 數據主要包含流水號、醫院代碼、科室名稱，費用類別、明細項目編碼、明細項目名稱、明細項目單位、明細項目單價、明細項目數量、明細項目金額、明細項目交易費用、明細項目醫保結算費用、報銷標志、適用醫保辦法、結算類型標志、交易日期、藥品通用名、醫院名稱、姓名、身份證號、醫院級別、區縣代碼等字段。

1.3 費用類型 費用類別分為門診費用和住院費用兩大類，各費用類型分別包含西藥費、化驗費、診療費、中成藥費、中草藥費、治療費及其他費用等。

1.4 糖尿病專病的數據篩選

1.4.1 糖尿病專病判定邏輯采集 由于原始數據庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標，故基于馬陸鎮社區衛生服務中心醫務人員的綜合意見，經過2輪的判定邏輯采集，形成糖尿病專病判定邏輯，分為兩條：（1）從化驗費的角度進行判定，涉及判斷指標包括明細項目編碼和明細項目名稱，篩選指標為結算類型標志和費用類型；（2）從西藥費、中成藥費的角度進行判定，涉及判斷指標包括明細項目編碼和對應的藥品通用名，篩選指標為結算類型標志和費用類型。

1.4.2 糖尿病專病判定結果采集 基于糖尿病專病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由馬陸鎮社區衛生服務中心醫務人員進行判定結果填寫，經過2輪采集，獲得關于各條交易是否屬于糖尿病專病診治的判定結果。

1.4.3 糖尿病專病數據篩選 將糖尿病專病診治的判定結果與原始數據庫對應字段進行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析。本研究的醫保費用為定量資料，其分布不服從正態分布，故采用中位數（四分位數間距）進行統計描述，采用統計圖表展示2012—2015年糖尿病患者相關指標的分布情況。

2 結 果

2.1 不同年份不同費用類別糖尿病患者總人數變化情況 2012—2015年，糖尿病患者醫保報銷的總人數中，主要參與報銷的是門診類費用。見圖1。

圖1 不同年份不同費用類別糖尿病患者總人數變化情況

2.2 不同年份不同費用類型的糖尿病患者總人數變化 2012—2015年糖尿病患者中，報銷的門診西藥費的患者最多，其次是門診中成藥費，再次是門診化驗費；報銷住院費用的患者中，報銷住院化驗費和住院西藥費的患者人數相近。見圖2。

圖2 不同年份不同費用類型的糖尿病患者總人數變化

2.3 不同年份不同費用類別的糖尿病專病就診人數變化 2012—2015年，糖尿病專病就診主要在門診就診，且呈現逐年緩慢增長。見圖3。

2.4 不同年份不同費用類型的糖尿病專病就診人數變化 2012—2015年糖尿病專病就診患者中，報銷門診西藥費的患者最多，其次是報銷門診化驗費的患者，報銷門診中成藥費用的患者人數最少。見圖4。

2.5 不同年份不同費用類別的糖尿病患者醫?？傎M用變化 2012—2015年糖尿病患者的門診醫保費用和住院醫保費用均呈現逐年快速上漲趨勢，其中以門診醫保費用最高。見圖5。

2.6 不同年份不同費用類型的糖尿病患者醫?？傎M用變化 2012—2015年，糖尿病患者的門診西藥總費用最高，且呈現快速上漲趨勢。見圖6。

2.7 不同年份不同費用類別的糖尿病專病醫保費用變化 2012—2015年糖尿病患者專病醫保費用中，用于門診報銷費用最高，并呈現逐年上漲趨勢；而用于住院報銷費用最低，且增長緩慢。見圖7。

2.8 不同年份不同費用類型的糖尿病專病醫保費用變化 2012—2015年糖尿病專病醫保費用最高的是門診西藥費，且呈現快速上漲趨勢，而其他費用則呈現基本變化不大。見圖8。

2.9 不同年份不同費用類別的糖尿病患者中位醫保費用分布 2012—2015年糖尿病患者的醫保費用中，用于住院報銷的中位醫保費用明顯高于用于門診報銷的。見圖9。

2.10 不同年份不同費用類型的糖尿病患者中位醫保費用分布 2012—2015年糖尿病患者的中位醫保費用中，住院西藥費最高，且呈現為小幅度降低之后再次升高；門診西藥費和住院化驗費均呈現快速上升趨勢；門診化驗費、門診中成藥費和住院中成藥費用均呈現緩慢增長趨勢。各類型門診費用（門診化驗費、門診西藥費和門診中成藥費）均低于相應的住院費用。見表1和圖10。

2.11 不同年份不同費用類別的糖尿病專病中位醫保費用分布 2012年—2015年糖尿病患者用于門診的糖尿病專病中位醫保費用均高于用于住院，且其年份分布呈現逐年穩步上漲趨勢；而用于住院的糖尿病專病中位醫保費用則呈現緩慢增長趨勢。見圖11。

2.12 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫保費用分布 2012—2015年糖尿病患者專病中位醫保費用最高的為門診西藥費，呈現逐年上漲趨勢；其次是門診中成藥費，費用呈現波動性；專病中位醫保費用最低的是門診化驗費。見圖12和表2。

圖3 不同年份不同費用類別的糖尿病專病就診人數變化

圖4 不同年份不同費用類型的糖尿病專病就診人數變化

圖5 不同年份不同費用類別的糖尿病患者醫保總費用變化

圖6 不同年份不同費用類型的糖尿病患者醫?？傎M用變化

圖7 不同年份不同費用類別的糖尿病專病醫保費用變化

圖8 不同年份不同費用類型的糖尿病專病醫保費用變化

圖9 不同年份不同費用類別的糖尿病患者中位醫保費用分布

圖10 不同年份不同費用類型的糖尿病患者中位醫保費用分布

圖11 不同年份不同費用類別的糖尿病專病中位醫保費用分布

圖12 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫保費用分布

表2 不同年份不同費用類型的糖尿病專病中位醫保費用分布[M（QR），元]

3 討 論

本研究中，在不同費用類型的糖尿病患者就診人數方面，2012—2015年糖尿病患者及專病患者就診人數中，主要在門診就診，且報銷門診西藥費的患者最多；報銷住院費用的患者中，報銷住院化驗費和住院西藥費的患者人數相近，基本重疊在一起；而對門診糖尿病患者來說，糖尿病專病就診患者中，報銷門診西藥費的患者與報銷門診化驗費的患者相差較小?？赡艿脑蛴校海?）糖尿病患者門診就診時未建立定期監測血糖的觀念，同時住院患者較門診患者進行血糖監測更方便。（2）新一輪的醫改政策，進行家庭醫生簽約的患者可至簽約的家庭醫生處定期免費測量血糖，故門診報銷西藥費的患者與化驗費患者有所相差。（3）糖尿病患者可能同時存在多種疾病，故對糖尿病的重視程度會分散；而糖尿病專病的患者會更多的關注自身的血糖變化。有研究顯示，2型糖尿病患者衛生服務利用情況以門診就醫次數為主[6-7]。故糖尿病專病患者主要在門診就診，且以西藥費報銷為主，同時化驗費與西藥費報銷的患者相差較小。

本研究結果顯示，2012—2015年在不同費用類型的糖尿病患者醫保費用方面，與住院醫保費用相比，糖尿病患者及專病患者的門診醫保費用均最高，且呈現逐年快速上漲趨勢，同時以西藥費用最高；而在中位醫保費用方面，糖尿病患者住院報銷的中位醫保費用明顯高于門診報銷費用，仍以西藥費最高，但呈現小幅度降低之后再次升高，可能與其他醫院入住嘉定區，導致部分患者被分流有關。同時有研究發現，不同疾病類型患者的醫療費用存在顯著性差異，且不同級別醫療機構的住院費用存在顯著性差異[8]，而專病醫保費用最高的是仍是門診西藥費，呈現快速上漲趨勢。這說明糖尿病專病患者主要的費用花在西藥費上，且主要以門診就診為主。有調查顯示糖尿病患者門診就診費用中藥費所占比例最大[9-10]。

在各類糖尿病患者中2型糖尿病占總人數的95%左右，且口服降糖藥是2型糖尿病患者的重要治療方式。有研究顯示，僅接受口服降糖藥治療的2型糖尿病患者其門診年總醫療費用已超過住院費用，且與接受其他治療途徑的糖尿病患者相比，僅接受口服降糖藥治療的患者的經濟負擔并非明顯減輕[7]。糖尿病的藥物治療費用與糖尿病的病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、并發癥有關[11-12]。本研究中糖尿病患者就診人次和醫保費用均以西藥花費為主，故針對糖尿病患者，不能盲目的藥物控制，要定期的監測血糖和檢測并發癥，根據患者的血糖適當的調整治療方案，有效控制患者病情同時盡量避免并發癥的發生，將有利于緩解糖尿病對醫療資源造成的壓力，降低患者經濟負擔。

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