動態血糖監測系統在2型糖尿病患者低血糖監測及相關因素分析中的應用

楊慧麗，陳麗英（.濰坊醫學院，山東濰坊26053；2.濰坊市人民醫院，山東26000）

我國已成為世界上2型糖尿病（T2DM）患者最多的國家[1]。隨著疾病演進，胰島功能受到極大損害而極易出現低血糖，這是糖尿病患者最常見的急性并發癥，嚴重的低血糖甚至能夠引起死亡[2-3]。因此，防治低血糖在糖尿病治療中顯得尤為重要。動態血糖監測系統（CGMS）這種全新的技術，全面、系統、動態地反映患者24 h血糖變化，在發現患者低血糖，尤其是無癥狀低血糖方面優勢顯著。本研究采用CGMS技術來研究臨床T2DM患者發生低血糖的特點和相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6—8月在濰坊市人民醫院住院治療并使用CGMS監測血糖的T2DM患者60例。其中男34例，占56.7%，女26例，占43.3%；年齡17～82歲；病程1～23年；其中有糖尿病并發癥38例，占63.3%。納入標準：（1）符合1999年世界衛生組織（WHO）提出的糖尿病診斷標準。①具有糖尿病典型癥狀，任意時間血糖大于或等于11.1 mmol/L（200 mg/dL）；②空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；③葡萄糖負荷后2小時血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），隔日重復檢驗1次后確診；（2）受試患者均采取CGMS監測血糖。排除標準：（1）1型及其他類型糖尿病者；（2）有精神疾病既往史和家族史的患者；（3）胰島細胞瘤、甲狀腺功能減退、腫瘤等其他能夠引起低血糖的疾病患者。本研究的受試患者均簽署知情同意書，對該研究的目的清楚且自愿參加，具有良好的認知和溝通能力，生活自理。

1.2 方法

1.2.1 血糖監測方法

1.2.2 CGMS使用方法 CGMS主要通過測量皮下組織間液葡萄糖水平來反映患者的血糖水平。所有患者均采用美國美敦力公司生產的CGMS，消毒穿刺點及周圍皮膚后，將探頭置于助針器內，一只手繃緊穿刺點周圍皮膚，另一只手按下助針器，將探頭引導針刺入皮下后反方向拉出助針器，取出探頭引導針針芯。用3M敷貼固定穿刺點后連接血糖記錄器，初始化1 h，然后輸入一個末梢血糖值予以校正，連續監測72 h。監測結束時，將信息經信息提取器下載到計算機上，并用專門的分析軟件分析數據，重點分析低血糖信息。葡萄糖感應器內含有葡萄糖氧化酶的鉑電極，應放置在2～10℃的環境中貯存，安裝前30 min取出以恢復酶的活性。為患者佩戴裝置前要檢查設備電量是否充足，告知患者不能攜帶該設備進行X射線、CT檢查及MRI檢查，不能進入強磁場環境。

同時，使用強生公司的便攜式血糖儀和試紙采集患者每天7個時間點（三餐前、三餐后2 h和03：00）的毛細血管血糖，觀察末梢血糖變化及低血糖情況。監測期間隨時觀察并詢問患者有無出冷汗、乏力、心悸、饑餓感等低血糖典型臨床表現。

1.2.3 收集資料 在使用CGMS前收集患者性別、年齡、病程、有無并發癥、近期糖化血紅蛋白（HbA1c）水平等基本資料和72 h動態血糖監測數據。實施過程中發現患者出現低血糖及時詢問并記錄具體情況。

1.2.4 效果評價

1.2.4.1 低血糖標準 依據《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]判定，接受藥物治療的糖尿病患者血糖小于或等于3.9 mmol/L即為低血糖：血糖小于或等于3.9 mmol/L且有明顯心悸、出冷汗、乏力等癥狀者為癥狀低血糖，血糖小于或等于3.9 mmol/L而無明顯低血糖癥狀者為無癥狀低血糖。

1.2.4.2 血糖控制情況 臨床HbA1c＞7%提示血糖控制不佳，HbA1c≤7%提示近期血糖控制較好。

1.2.4.3 末梢血糖監測頻次 依照《中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）》[5]，應用胰島素強化治療的患者每天監測血糖大于5次。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 低血糖患者檢出情況 采用CGMS檢出低血糖患者47例，占78.3%，采用末梢血糖監測方法檢出低血糖患者23例，占38.3%。CGMS檢出率明顯優于傳統末梢血糖監測方法，差異有統計學意義（χ2=10.745，P＜0.01）。

2.2 低血糖發生時段分析 對CGMS監測T2DM患者低血糖的發生時段分析顯示，01：00—08：00時（37例次）為低血糖的高發時段。見表1。

表1 CGMS監測T2DM患者低血糖發生時段分析（n=60）

2.3 多因素分析賦值表 對CGMS監測T2DM患者低血糖的賦值情況和因素分析。見表2。

表2 CGMS監測T2DM患者低血糖的賦值和因素分析（n=60）

2.4 多因素分析結果 CGMS監測的2型糖尿病患者低血糖因素分析顯示，性別、年齡、體質量指數（BMI）和HbA1c水平是患者低血糖發生的危險因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 糖尿病患者低血糖發生現狀 低血糖是T2DM患者最常見的急性并發癥之一，可對心腦血管造成嚴重損傷，引發心肌梗死、腦梗死等意外事件，增加患者死亡率。1型糖尿病患者胰島素絕對不足，發生低血糖的概率大大增加，除心腦血管疾病外，視網膜病變也很常見[6]。低血糖中無癥狀低血糖由于缺乏典型的臨床表現而容易被醫患雙方忽略，處理不及時而導致嚴重后果。本研究結果顯示，低血糖有明顯的時間特點，常發生在夜間。本研究中，CGMS檢出低血糖47例，而多時間點末梢血糖檢測僅發現低血糖23例，發現無癥狀低血糖的作用更是微乎其微，而CGMS能更有效地反映患者血糖值及動態變化，在發現低血糖方面優勢顯著。

3.2 低血糖發生時段分析 本研究結果發現，01：00—08：00為低血糖的高發時間。楊琳等[7]的研究顯示，該時段內多發生無癥狀低血糖。低血糖夜間高發可能與患者治療方式、睡前進食不足有關。無癥狀低血糖不易發現，往往搶救不及時，容易對患者健康造成嚴重損害甚至導致死亡。

3.3 低血糖相關因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、HbA1c等是低血糖的危險因素，與樓娟亞等[8]的研究結果相近。男性低血糖發生率高于女性，這可能與男性患者多有不良生活方式有關，如吸煙、酗酒；年齡越大的患者越易發生低血糖，老年人的神經、內分泌反應性差，應激能力減退，加之老年患者往往病程較長，胰島功能損壞嚴重，胰高血糖素對低血糖的反應性降低[9]。劉智勇[10]經研究發現，年齡大的女性患者的低血糖發生率更高，性別和年齡與低血糖之間存在一定的相關性，BMI低者更易發生低血糖，HbA1c值越大者血糖波動越頻繁，往往高血糖、低血糖交替出現，這是由于血糖控制不佳造成的。HbA1c達標（HbA1c≤7%）的少數患者也會出現低血糖，HbA1c值只能反映平均的血糖變化，部分研究提出不同的糖化水平血糖波動度存在差異[11-12]，需進一步探討。血糖波動關系到糖尿病的預后和并發癥的發生發展，根據對血糖強化治療的研究發現，血糖強化治療程度越強低血糖的發生率反而越高[12]。

綜上所述，CGMS能夠24 h反饋T2DM患者低血糖情況，尤其是無癥狀低血糖，彌補了指尖血糖和HbA1c檢測在時間上的延遲和疏漏，在臨床治療和護理中發揮了重要的指導作用。

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[2]尹延偉，胡愛民，孫倩倩，等．糖尿病患者發生低血糖癥的危險因素分析[J]．臨床誤診誤治，2012，25（2）：83-86．

[3]張青立．警惕糖尿病患者缺乏交感神經興奮癥狀的低血糖癥[J]．臨床誤診誤治，2009，22（9）：65-66．

[4]中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]．中國醫學前沿雜志，2015，22（3）：26-89．

[5]中華醫學會糖尿病學分會．中國血糖監測臨床應用指南（2011年版）[J]．中華醫學信息導報，2011，26（8）：18-19．

[6]劉艷，程杰，郭蔚瑩．動態血糖監測對糖尿病患者低血糖事件的重要意義[J]．西安交通大學學報（醫學版），2009，30（2）：259-260．

[7]楊琳，方玲，高瑞華，等．動態血糖監測觀察老年糖尿病患者低血糖的發生率及其影響因素[J]．中國糖尿病雜志，2016，24（11）：986-989.

[8]樓娟亞，陸珣靚，張哲．糖尿病患者動態血糖監測低血糖及危險因素評估[J]．護理與康復，2014，13（10）：933-936．

[9]尤黎明，吳瑛．內科護理學[M]．5版．北京：人民衛生出版社，2012：583．

[10]劉智勇．應用動態血糖監測系統評估2型糖尿病的無癥狀低血糖[J]．中國現代藥物應用，2015，9（1）：21-22．

[11]王一軍，任艷艷．動態血糖監測系統對HbA1c＜6.5和HbA1c＜7.0的2 型糖尿病患者低血糖的比較[J]．中國實用醫藥，2012，7（14）：27-28．

[12]郭曉珍，張曉蘭，俞海燕．動態血糖監測系統對HbA1c＜6.5%的2型糖尿病患者無癥狀低血糖事件的評估價值[J]．現代醫學，2011，39（4）：406-408．