抗精神病藥致麻痹性腸梗阻的X射線診斷分析

陶承鳳，劉 斌（.合肥市第四人民醫院放射科，安徽230022；2.安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽合肥230022）

精神科患者需長期口服抗精神病藥物，某些抗精神病藥物易導致腸管的運動功能減弱、失調，從而導致麻痹性腸梗阻。精神病患者主述不清，并發腸梗阻時不易被發現，易造成漏診或誤診，確立診斷較晚。為了進一步認識抗精神病藥物導致的麻痹性腸梗阻，本文對42例患者的腹部立臥位X線平片進行回顧性分析，探討其影像特征及診斷價值，以期為精神科醫生對合并麻痹性腸梗阻的患者采取及時、有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2017年6月在合肥市第四人民醫院住院治療的抗精神病藥導致麻痹性腸梗阻患者42例的臨床資料，其中男19例，女23例；年齡23～60歲，平均（33.4±8.2）歲；病程 3個月至26年。所有患者既往無腹部手術、外傷、腹膜炎及低鉀血癥等病史。

1.2 方法

1.2.1 設備與檢查方法 檢查設備為銳珂公司生產的DR數字X射線機，采用600 mA、80 kV條件攝片，焦-物距11 cm，平靜呼吸中屏氣曝光，分別拍攝腹部前后立位和臥位平片。

1.2.2 放射學分期 根據精神病患者麻痹性腸梗阻的腹部立位X線平片表現，將其分為3期。（1）早、中期：腸管內積氣擴張明顯，無液氣平面；（2）晚期：結腸小腸積氣擴張，有氣-液平面；（3）重癥期：結腸、小腸內有氣-液平面，膈下有游離氣體影。此分期為精神病醫院放射科醫生提供麻痹性腸梗阻的X射線診斷依據，提高其診斷的準確性。由2位資深的放射科主任醫師對腹部立臥位X線平片進行分析。

圖1 典型病例X線片

2 結 果

2.1 42例患者的用藥分布情況 氯氮平10例（23.8%），氯丙嗪 5例（11.9%），氟哌啶醇 4例（9.5%），喹硫平2例（4.8%）。氯氮平與其他藥合用19例（45.2%），具體包括：氯氮平+氯丙嗪2例（4.8%），氯氮平+碳酸鋰2例（4.8%），氯氮平+利培酮 2例（4.8%），氯氮平+苯海索 5例（11.9%），氯氮平+氟伏沙明 1例（2.3%），氯氮平+氟哌啶醇4例（9.5%），氯氮平+舒必利3例（7.1%）。上述藥品日用量均在常規劑量范圍內，聯合用藥時各種藥品的劑量均相應減少。

2.2 42例患者X射線表現及臨床特征 本組42例患者中，早中期30例，晚期11例，重癥期1例。13例結腸積氣膨脹，結腸內見糞塊；17例結腸內不同程度積氣擴張，結腸內見糞塊；11例結腸充氣，糞塊不明顯，小腸積氣，結腸及小腸內見寬窄不等的氣液平面，其中5例氣液平面呈階梯狀，2例氣液平面的位置較低下；1例腸腔內有短小氣液平面，膈下有游離氣體。見圖1。

所有患者在梗阻出現之前，均有不同程度的便秘或便秘與腹瀉交替出現，梗阻出現之后，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣，腹痛不明顯，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音減弱、消失。合并腸穿孔的患者，腹肌緊張強直，叩診肝濁音界消失，可有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱或消失。其中41例患者經精神科醫生積極采取保守支持治療后，癥狀逐漸緩解、消失、肛門恢復排氣、排便，腹部立位平片未見明顯腸腔積氣、積便而治愈；1例麻痹性腸梗阻合并腸穿孔患者轉至綜合醫院治療。

3 討 論

長期住院精神科患者的急腹癥中以抗精神病藥導致的麻痹性腸梗阻為主[1]。精神病患者在住院治療期間合并腸梗阻的臨床表現不典型，易被誤診，主要與抗精神病藥、精神病患者的精神癥狀等因素有關，臨床主要依靠影像學檢查來確診。

3.1 抗精神病藥導致麻痹性腸梗阻的可能機制 本研究中所有患者既往無腹部手術、創傷、腹膜炎、消化道疾病及電解質紊亂等病史，其腸梗阻的原因應是由抗精神病藥導致的藥源性麻痹性腸梗阻。對胃腸道運動起著重要調節作用的神經遞質是乙酰膽堿和腎上腺素，它們與其相應的受體結合，在胃腸蠕動中發揮著啟動性的作用。抗精神病藥物具有抗膽堿能作用或抗腎上腺素能作用，能抑制或損害腸壁肌肉的自主神經的功能，使胃腸平滑肌松弛、腸蠕動減慢，腸道腺體分泌的消化液減少，腸內容物在腸道內停留的時間延長，糞質變得干硬[2]。加之抗精神病藥物的鎮靜作用，導致精神患者活動量減少，導致胃腸蠕動減慢，并且患者對軀體的不適變得反應遲鈍。本組42例例患者中，30例患者的不同結腸區內有糞塊（圖1B），積氣擴張的降結腸及乙狀結腸內見球形糞塊滯留。

3.2 抗精神病藥與麻痹性腸梗阻的關系 有研究報道，精神病患者由抗精神病藥引起的麻痹性腸梗阻的發病率分別為0.46%、0.67%[3-4]。有研究報道，抗精神病藥導致麻痹性腸梗阻的危險因素包括年齡、女性、抗膽堿能作用、第一代抗精神病藥、阿片類藥及三環類抗抑郁藥，其中與年齡呈正相關[3]。雖然抗精神病藥導致的麻痹性腸梗阻的發病率較低，但屬于臨床急腹癥，應引起高度重視。抗精神病藥物導致的麻痹性腸梗阻以氯氮平多見。LAVI等[5]報道1例有40年精神分裂癥病史的患者服用氯氮平16年，在入院前6個月期間氯氮平的劑量增加到350～400 mg/d，導致腸蠕動減弱，糞團滯留在腸管內，最終導致麻痹性腸梗阻的發生，經橫結腸造口手術治療后最終轉危為安。有文獻報道，在胃腸動力減弱的精神病患者中，服用氯氮平的平均劑量為428 mg/d[6]。梁闊等[7]報道1例64歲男性精神分裂癥患者口服氯氮平6年，劑量為250 mg/d，入院前1個月劑量增加至500 mg/d，導致麻痹性腸梗阻伴急性腎功能不全，經對癥支持治療后癥狀逐漸好轉。本研究中單用氯氮平10例（23.8%）及氯氮平聯合用藥21例（50.0%），氯氮平的用藥劑量為150～400 mg/d，主要由氯氮平引發的腸梗阻的比例較高為73.8%。臨床上在治療精神疾病過程中，為了提高療效，往往采用多種藥物聯合治療，同時也增加了藥物的不良反應。有文獻報道，氟伏沙明可以導致奧氮平血藥濃度升高[8-9]。奧氮平是在氯氮平的基礎上研發來的，屬于同一類治療精神分裂癥的藥。本組1例患者同時服用氯氮平和氟伏沙明，用藥期間并發麻痹性腸梗阻，可能與氟伏沙明能增加氯氮平的血藥濃度有關。氟哌啶醇是丁酰苯類抗精神分裂癥藥物，主要用于治療各種急性和慢性精神分裂癥，其通過阻斷腦內多巴胺受體及α-腎上腺素能受體起作用[10]。由于氟哌啶醇的抗精神病的作用強而持久，臨床較常用。本研究中，單用氟哌啶醇4例（9.5%）、氯氮平與氟哌啶醇合用4例（9.5%）。有研究報道，利培酮聯合氯氮平治療難治性精神分裂癥的臨床療效顯著[11-12]。本研究中，氯氮平與利培酮聯合用藥2例，占4.8%。有文獻報道1例患者在服用利培酮與勞拉西泮治療精神分裂癥期間，合并麻痹性腸梗阻[13]。利培酮是一種非典型抗精神病藥，是5-羥色胺受體、多巴胺受體、組胺受體及腎上腺素能α1和α2受體的拮抗劑，幾乎無抗膽堿能作用。有文獻報道，利培酮所致便秘的發生率是4.8%[14]。CICCONI等[15]報道了1例患者在服用喹硫平和氯氮平期間合并麻痹性腸梗阻導致死亡。

3.3 腹部立臥位X線平片對腸梗阻的診斷 大多住院精神病患者主訴不清，又難以配合臨床醫生進行體格檢查，病史采集信息難以達到準確，腸梗阻的診斷主要依靠腹部X線平片檢查。腹部立臥位X線平片或透視用于腸梗阻的診斷，可以直觀觀察腸管內積氣、積便、氣液平面、腸管擴張及其分布特征等影像學征象。X射線檢查操作簡單、費用低、損傷小、確診率高，是診斷腸梗阻的首選方法。如果患者腹部立臥位X線平片表現為胃腸道部分或廣泛積氣、擴張，臨床癥狀及體征以腹脹、腹痛為主，即可診斷為麻痹性腸梗阻的早、中期。若患者經常便秘，糞塊滯留阻塞腸道，腸管內積氣擴張加重，伴有少量或多發液氣平面影，此征象為腸梗阻重癥期的X射線表現。如果腸管積氣擴張、伴有液氣平面影及膈下有游離氣體影，此征象為腸梗阻的晚期X射線表現。根據腹部立臥位X射線的不同影像學表現，為臨床醫生采取及時、有效的治療方案提供參考。

腹部立臥位X線攝片可以直觀觀察胃腸道內有無積氣、積便及其他征象，尤其對不透X射線物質更易顯示清晰。近年來，國內外研究采用口服不透X射線標記物，再隔期拍攝腹部立位X線平片測定其在胃腸道內通過的時間，反映胃腸傳輸情況。BAPTISTA等[16]對住院精神病患者采用不透X射線標記物測其在胃腸道的傳輸時間，在胃腸傳輸延遲的患者中，單一服用氯氮平組占38.5%、氯氮平聯合用藥組占25.0%、非氯氮平組占25.0%，表明精神病患者的胃腸傳輸延遲主要與氯氮平有關。本組42例患者中，單獨服用氯氮平10例（23.8%），氯氮平與其他藥合用21例（50.0%），氯丙嗪5例（11.9%）等，精神病患者的麻痹性腸梗阻主要與氯氮平有關，與文獻報道基本相符。以氯氮平、氯丙嗪等為主的抗精神病藥物的抗膽堿能作用，能使胃腸傳輸延長，腸內容物滯留于腸腔內。腹部立臥位X線平片及透視可以直觀、動態地觀察大小腸內腸內容物的轉運、滯留情況，可以觀察腸梗阻的部位、性質和程度。本組42例患者的腹部立臥位X線平片顯示，30例患者的不同結腸段腸管內見糞塊；11例結腸小腸內見寬窄不等的氣液平面，其中5例氣液平面呈階梯狀（圖1C），2例氣液平面的位置較低下（圖1D）；1例腸腔內有短小氣液平面，膈下有游離氣體（圖1E）。

綜上所述，由于抗精神病藥物可以導致麻痹性腸梗阻的發生，使用抗精神病藥物時應遵循個體優化的原則，盡量單一用藥，同時要完善相關的檢查，結合腹部立臥位X射線的表現，做到早發現、早診斷及早治療，根據不同時期的X射線表現，采取相應的治療措施，對降低抗精神病藥導致的麻痹性腸梗阻的發病率具有重要的意義。

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