肝局灶性結節性增生的影像學診斷、鑒別診斷及其難點分析

楊曉輝（岳陽市二人民醫院放射科，湖南414000）

肝局灶性結節性增生（FNH）是肝臟較為少見的良性占位性病變，多見于中青年女性，多數無明顯癥狀[1]，發病率低于肝癌、肝轉移瘤、肝海綿狀血管瘤等肝臟常見疾病。病理上肝局灶性結節性增生的實性部分由異常排列的肝細胞、Kupffer細胞及毛細膽管組成，其內有纖維間隔，增生的纖維間隔向四周呈放射狀將肝細胞分隔成結節狀腫塊，而病灶中心為星芒狀纖維瘢痕組織[2]。相關病理性文獻顯示，增生的纖維瘢痕中可見厚壁血管，肝索邊緣見內皮細胞和枯否細胞，其間為血竇[3]。肝FNH的病理分型分為經典型和非經典型。經典型占80%以上，表現為正常肝細胞結節狀增生，增生的膽管、擴張的血管及典型的纖維瘢痕。非典型型包括毛細血管擴張型、混合性增生及腺瘤樣型、細胞不典型3類[4]。肝局灶性增生屬于良性病變，目前無該病惡變的證據[5]556。因此臨床實踐中與肝臟其他性質病變特別是肝癌及肝轉移瘤鑒別意義重大。實際工作中發現肝FNH病灶內有典型瘢痕的比例并不特別高，部分病例在CT及MR檢查過程中并未發現典型的纖維瘢痕。具有纖維瘢痕的肝FNH與具有纖維瘢痕的肝癌鑒別及缺乏纖維瘢痕的肝FNH與肝腺瘤鑒別是其難點。現對18例FNH患者的CT和MR平掃加增強掃描進行分析，探討肝FNH的影像學診斷及鑒別診斷，并對其難點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2017年6月在本院行CT及MR平掃加增強掃描的18例患者的臨床資料，均經手術及病理證實為肝FNH。其中男8例，女10例，平均年齡41歲。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查技術 采用西門子64排螺旋CT掃描儀，層厚5 mm，層間距5 mm；12例病例均行CT平掃加增強掃描，造影劑為碘海醇，劑量為1.5 mL/kg。

1.2.2 MR檢查技術 采用GE1.5T MR或聯影3.0T MR，層厚5 mm，層間距5 mm，腹部線圈，仰臥位，雙手置于身體兩側，憋氣掃描及呼吸促發掃描；掃描序列包括常規T1加權成像（T1WI）同反相位成像，T2加權成像-脂肪抑制（T2WI-FS），彌散加權成像（DWI），掃描方位包括橫斷面掃描及冠狀面掃描。MR平掃后行動態增強掃描，造影劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，注射速率為2～3 mL/s。所有病例動態增強后均經后處理工作站行多期重建及多平面重建。

2 結 果

2.1 CT平掃及增強掃描表現 CT平掃肝FNH多表現為稍低密度影，在有輕度脂肪肝背景時表現為等密度影（圖1A、圖1B），在有重度脂肪肝背景時表現為低密度影。增強掃描動脈期多呈中度強化或明顯強化（圖1C、圖1D），靜脈期呈輕度強化或中度強化，強化程度較動脈期有所降低，但病灶強化程度仍然高于周邊正常肝實質強化程度（圖1E、圖1F）。

圖1 CT平掃及增強掃描表現

2.2 MR平掃及增強掃描表現 肝FNH常表現為稍長T1稍長T2信號，有脂肪肝的條件下病灶信號強度與周遍正常肝臟信號強度無差別或輕度差異（圖2A、圖2B）。病灶強化方式與CT上強化方式相同。

圖2 MR平掃及增強掃描表現

3 討 論

肝FNH屬于肝臟良性病變，發病率低于肝癌、肝血管瘤、肝轉移瘤。影像學最重要的任務是肝FNH與肝癌及肝轉移瘤等肝臟惡性病變的鑒別，其次才是與肝海綿狀血管瘤及肝腺瘤等肝良性病變的鑒別。

3.1 肝FNH與肝惡性病變的影像學鑒別診斷

3.1.1 肝FNH與原發性肝癌的鑒別診斷 肝FNH與原發性肝癌在CT及MR平掃上表現相似，鑒別意義不大，單純平掃有時難以鑒別；CT平掃均可表現為低密度或等密度，少許有重度脂肪肝的均可表現為稍高密度影；MR平掃均可表現為長T1長T2信號影；而增強掃描可將二者區分開來。典型的原發性肝癌增強掃描表現為“快進快出”，即動脈期明顯強化，門靜脈期強化程度降低，平衡期及延遲期病灶基本無強化，強化方式不同于肝FNH，肝FNH在平衡期為輕度強化，病灶密度及信號略高于正常肝實質的密度和信號。原發性肝癌有的可有包膜，腫瘤常常侵入門脈系統形成門脈癌栓，在晚期病例幾乎均有門靜脈的癌栓[6]287。實際工作當中發現原發性肝癌病灶大于3 cm時常常伴有門靜脈癌栓形成，增強掃描可見門靜脈分支甚至主干可見“充盈缺損”，表現為強化的門靜脈內出現低密度影或低信號影；而肝FNH是良性病變，不會出現門脈癌栓。

3.1.2 肝FNH與肝臟轉移瘤的影像學鑒別診斷 首先，肝臟轉移瘤必須有原發性惡性腫瘤病史，少數患者由于原發惡性病灶較為隱匿難以發現。臨床病史對鑒別診斷較為重要。轉移瘤可為單個結節，但多為多發，甚至整個肝臟廣泛被轉移癌所占據。在一組8 455例尸檢的報告當中，39%有肝轉移，其中僅有6%為單個結節[6]288。轉移瘤平掃無特異性，增強掃描根據原發灶的不同表現各異。肝FNH及轉移瘤增強掃描門靜脈一般都表現為正常，一般都不會出現門靜脈癌栓。當有原發惡性腫瘤病史且肝臟內有數量較多的瘤體時多為肝臟轉移瘤，特別是短期內瘤體數量及大小明顯發生變化時一般為肝臟轉移瘤。肝FNH病灶數量一般為1～2個較為多見，數量特別多的較為少見；肝FNH病灶數量一般而言會長時間無變化，病灶大小大多數短期內無明顯變化，少數可見緩慢生長，與李濤等[7]對36例肝FNH患者隨訪3～22個月病灶無明顯增大的結論基本一致。

3.2 肝FNH與肝良性病變的影像學鑒別診斷

3.2.1 肝FNH與肝海綿狀血管瘤的影像學鑒別診斷肝FNH與肝海綿狀血管瘤在CT平掃及MR平掃上無法鑒別，但在增強掃描上可以將它們區別開來。肝FNH門靜脈期強化程度低于動脈期，而肝海綿狀血管瘤門靜脈期強化程度高于動脈期；肝海綿狀血管瘤還具有漸進式充填特征，而肝FNH沒有這一強化特征。

3.2.2 肝FNH與肝腺瘤的影像學鑒別診斷 肝腺瘤的病理實質為排列紊亂的肝細胞，無肝小葉，肝細胞體積增大，內可含有糖原顆粒及脂肪，可有炎癥浸潤、肝細胞核異常，其內不含門靜脈系統結構及膽管。原因可能與應用避孕藥物有關，而肝FNH的發生未見報道與服用避孕藥物有關聯。文獻顯示肝腺瘤可以發生于肝臟任何部位，但以肝右葉多見，腫瘤輪廓清晰，包膜多完整，腫瘤直徑大于5 cm居多，最大可達15 cm[8]。肝腺瘤有包膜，而肝FNH不具有包膜。肝FNH部分病例病灶中可見星形瘢痕，瘢痕為延遲強化，肝腺瘤病灶中一般無瘢痕。FNH在MRI上的典型表現也依賴于病灶中央星形瘢痕組織的存在[5]557。臨床上部分肝腺瘤可以出血，而FNH腫塊破裂出血罕見。二者之間的鑒別屬于肝良性病變之間的鑒別，其重要性明顯低于肝FNH與肝惡性病變之間的鑒別。

3.3 肝FNH在影像學鑒別診斷中的難點分析

3.3.1 纖維瘢痕型肝FNH與具有纖維成分肝細胞癌的鑒別難點分析 具有纖維成分的肝細胞癌常規在CT及MR平掃時影像學表現與肝FNH極其相似，鑒別起來相對困難。最重要的鑒別點在于二者的纖維組織在T2WI上信號強度有所差別，肝細胞癌的纖維組織呈低信號，而肝FNH的纖維組織多表現為高信號。有作者研究發現，肝FNH的纖維瘢痕薄而小[9]，而肝細胞癌的纖維瘢痕相對粗大。肝細胞癌的纖維組織增強掃描三期均不強化，肝FNH的纖維條索內由于含有厚壁血管及血竇，增強掃描動脈期強化不明顯，延遲期可見強化。影像學相關文獻對二者纖維瘢痕強化的差異僅有文字上的描述，缺乏相關病例圖片加以說明及證實。

3.3.2 不具備中央纖維瘢痕的肝FNH與肝腺瘤的鑒別難點分析 實際工作中會經常遇到不典型的肝FNH，由于其不具備典型的中央纖維瘢痕，增強掃描其強化方式與肝腺瘤強化方式一致，導致二者的鑒別診斷相對困難。病理上，肝腺瘤常常含有脂肪成分，病灶周邊有很薄的纖維包膜，而肝FNH都不具備，因此MR常規平掃在二者的鑒別上具有重要價值，CT平掃在識別脂肪變性及很薄的纖維包膜方面能力均不如MRI。含有脂肪成分的病灶在T1WI正反相位上信號強度可見明顯差異，病灶周圍包膜表現為長T1短T2信號。肝腺瘤的周邊包膜在靜脈期及延遲期是可以強化的，而罕見相關文獻報道。

肝FNH的診斷與鑒別診斷在臨床上非常重要。肝FNH屬于良性病，無惡變傾向，其CT及MR平掃加增強掃描的影像學變現明顯不同于肝癌、肝轉移瘤等肝臟惡性病變，一般都不會侵犯血管，病灶大小常可數年無變化或緩慢增大；肝FNH也不同于肝海綿狀血管瘤及肝腺瘤等肝臟良性病變。肝FNH強化方式是早期明顯強化，隨著時間的推移強化程度緩慢降低；而肝海綿狀血管瘤是漸進式強化；肝腺瘤具有脂肪成分及周邊薄層包膜，肝FNH不具備這一特征。典型具備纖維瘢痕的肝FNH與具備纖維瘢痕的肝癌有時鑒別困難，增強掃描纖維瘢痕是否強化是其最重要的鑒別點；纖維瘢痕延遲強化的為肝FNH，纖維瘢痕始終無強化的為肝癌。部分無明顯中央星形瘢痕的肝FNH病例與肝腺瘤的影像學表現相似，鑒別相對困難；MR常規平掃識別病灶內脂肪成分及病灶周圍包膜能將二者區別開來，CT掃描在識別病灶內脂肪成分及周圍包膜方面能力有限。肝FNH增強掃描靜脈期常可見肝靜脈分支與病灶相連，是否具有特征性尚需要大量病例研究加以證實。熟練掌握肝FNH的影像學診斷與鑒別診斷，能夠避免不必要的手術，減少患者的痛苦，減少醫療費用，造福廣大患者。

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[5]趙玉沛，陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2015.

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