Akin結合Chevron截骨治療老年骨質疏松性拇外翻的療效

吳貴忠 丁慶豐 張志剛 季 承 程 宇 張洪濤

（蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215000）

拇外翻是一種較常見的足部畸形，隨著老年人對生活質量的要求逐漸提高，拇外翻矯形術在臨床中開展的越來越多。盡管臨床上治療拇外翻的矯形方法有很多種，各有其優缺點，但Akin 結合Chevron 截骨術是一種治療老年人拇外翻的有效方法[1]。本文選取本院采用Akin結合Chevron截骨術治療老年人拇外翻的臨床資料，分析其療效，探討該手術的可行性和矯形效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012 年6 月至2015 年6 月本院應用Akin 結合Chevron 截骨術治療拇外翻的28 例老年患者為研究對象。其中男性3例，女性25例；年齡61～79歲，平均年齡66歲；其中61 ～70 歲22 例，71 ～79 歲6 例。28 例患者31 足，25 例為單側矯形，3 例為雙側同一時期矯形。左側矯形19例，右側矯形12 例。所有患者均常規行術前檢查及評估，合并有高血壓，糖尿病等內科疾患者，均請相關科室會診指導治療，排除手術禁忌癥。

所有28 例患者均有中度以上的第一跖趾關節處疼痛，尤其時行走時疼痛更明顯，VAS 評分平均7 分。術前患者拍攝足部正斜位片，測量其IMA 角和HVA 角并記錄。術前IMA 角11°～20°，平均14°，術前HVA 角25°～31°，平均27°。

1.2 方法

28 例患者31 足均行Akin 結合Chevron 截骨術。手術方法：患者均采用喉罩麻醉，仰臥位進行手術。常規消毒鋪巾驅血后在踝部止血帶下進行操作。先取第一跖趾關節處皮膚和關節囊的內側縱向口，顯露術前預期截骨的部位。與足內側緣平行切除內側骨性突起，再在第一跖骨遠端利用小擺動鋸進行Chevron 截骨，截骨成功后將第一跖骨頭外移約3 mm，并用一枚直徑3.0 的埋頭螺釘固定。截骨近端遠端內側修成與跖骨頭平齊[2]。在骨膜下顯露第一近節趾骨，平行于近節趾骨基底凹面截骨，去掉1 mm 楔形骨塊，矯正殘余畸形后再螺釘固定，并用可吸收線縫合切開處遠端的骨膜和近端未切開的關節囊。將拇趾維持在矯正位，最后用絲線間斷縫合皮膚切口，敷料加壓包扎。

1.3 術后處理與隨訪

圍手術期預防性使用抗生素3 ～7 d，平均5 d。給予口服或靜脈止痛藥進行術后鎮痛。繼續積極治療內科夾雜疾病，加強護理，指導其加強肌肉鍛煉，預防各類并發癥。常規給予口服抗骨質疏松治療。術后拍攝足部正斜位片。測量其IMA 角和HVA 角。

隨訪內容包括復查足部正斜位片和觀察足部外形，并進行疼痛VAS 評分。依據術后正斜位片和末次隨訪時正斜位片，對比HVA 角和IMA 角，評估矯形角度是否有丟 失。按照AOFAS 評分優21 例，良5 例，一般2 例（90 ～100 分為優，75 ～89 為良，50 ～74 為一般，＜50為差2）。

2 結果

本組病例拇外翻畸形利用Akin 結合Chevron 截骨平均手術時間 72 min（55 ～92 min），術中平均失血50 mL。術后患者未出現感染跡象，術后第一跖趾關節處疼痛明顯緩解，VAS 評分平均2 分。術后拇外翻畸形外觀明顯改善，術后復查足部正斜位片，測量IMA 角為7°～10°，平均 8°，術后HVA 角為11°～15°，平均13°。

28 例患者均得到隨訪。隨訪時間16 ～48 個月，平均24 個月。末次隨訪時患者足部拇外翻畸形明顯改善，足部疼痛明顯減輕，VAS 平均1 分，行走時無明顯異常，末次隨訪時拍攝足部正斜位片測量IMA 角為7°～13°，平均8.3°，HVA 角為12°～17°，平均14°。26 例患者矯形效果較滿意，2 例患者隨訪時出現角度部分丟失。

3 討論與結論

拇外翻并不是一個僅僅第一跖趾畸形的病變，而是一個伴有其余足趾畸形和癥狀的第1 趾列復合畸形，比如第2 趾騎跨等。正常情況下，第1、2 跖骨間夾角（IMA 角）不超過 9°，而第一跖趾關節外翻角（HVA 角）不超過15°～20°。一旦HVA 角超過正常范圍，就會導致拇趾旋前。而拇外展肌則會向跖側移，踇內收肌牽拉拇趾致其外翻，其他肌肉如拇短屈肌，拇長屈肌等增加了跖趾關節的外翻力矩，更進一步加重第一趾列的畸形。拇外翻患者第一趾列的負重減少，加重了2 ～5 跖骨頭的負重，自然更容 易出現第2 ～5 跖骨頭轉移性疼痛，胼胝和應力性骨折，這就是導致患者需要就醫來矯正 拇外翻畸形越來越多[3]。本組患者均因保守治療無效，出現疼痛而尋求手術治療。拇外翻的治療方式有上百種，包括軟組織手術，骨性手術，軟組織與骨聯合手術。具體采用何種手術方案，應根據患者拇外翻畸形程度，患者一般情況，局部跖趾骨的骨質量情況及術者熟練掌握的術式[4]來綜合決定。

本組病例年齡較大，骨質疏松存在，手術部位骨性質量不夠堅強。結合多方面因素，該組病例均采用Akin 結合Xhevron 截骨術來治療拇外翻畸形?？紤]到患者骨質量不是特別好，在進行Chevron 和Akin 截骨時借助擺動鋸參照術前計劃截骨線，精準截骨，避免反復截骨后對原本骨質疏松的骨骼造成更大的損傷和更多的缺損。同時對截骨處選用直徑3.0 的埋頭釘進行固定，利用加壓爭取早期愈合，同時避免了用鋼板固定造成的對軟組織的刺激和用克氏針固定導致的固定不牢靠，矯形再丟失。盡管這樣，在本組病例隨訪時，仍出現兩例的矯形丟失，對比術前，術后及隨訪時的影像學資料，考慮還是骨質疏松引起的可能性大。如有可能，針對骨質疏松的患者在Chevron 截骨處用兩枚螺釘固定，效果更好，矯形不容易丟失[5]。

任何手術均有其相應的并發癥。據文獻報道，拇外翻矯形術后容易出現的并發癥有：原有外翻畸形的復發或出現相反的拇內翻畸形，爪形拇趾，骨的畸形愈合，不愈合，引起慢性癥狀的轉移性角化性病變等[6-7]。其中以原有外翻畸形的復發最多見。盡管不能完全避免這些并發癥的出現，但我們需要仔細的體格檢查，x 線檢查，各種角度的測量，精準的手術設計，良好熟練的手術操作及精心的術后護理。對于老年患者，在行軟組織松解時，必須行內側骨贅切除，否則即使趾骨匹配復位跖骨頭，術后HVA 角和IMA 角也恢復到正常范圍，也不能避免畸形復發[8-9]。在手術結束縫合軟組織和關節囊時，如不能將拇趾維持在希望獲得的矯正位置時，則術后容易復發。因此術中關節囊的切除和修復也是影響復發的因素[10]。當然術后的精心護理也是防止復發的重要措施。適當按時的更換敷料和使用膠帶，維持拇趾在需要的位置，對最后的矯形效果相當重要。

綜上所述，Akin 結合Chevron 截骨術治療老年人骨質疏松性拇外翻臨床效果較好，畸形矯正效果好的同時，術后矯形角度丟失較少，患者對療效較為滿意。