腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術中輸卵管創面不同止血方法的療效比較

李開顏 沈慧敏

【摘要】 目的 研究腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術中輸卵管創面出血點電凝止血與縫合止血的近期、遠期療效， 以期為腹腔鏡下行輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術中輸卵管創面出血的處理提供依據。方法 96例輸卵管壺腹部妊娠患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各48例。兩組患者均接受腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術， 觀察組輸卵管創面出血部位予4/0 Vicryl可吸收縫線縫合止血， 對照組輸卵管創面出血部位予雙極電凝止血， 觀察比較兩組患者治療效果。結果 觀察組手術時間長于對照組， 術中出血量多于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者盆腔積血、術后β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降至正常時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后患側輸卵管通暢率為100.00%， 明顯高于對照組的91.67%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患側輸卵管通暢患者于輸卵管造影后隨訪1年， 觀察組宮內自然妊娠率高于對照組， 再次異位妊娠率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術中輸卵管創面出血點使用可吸收縫線縫合止血， 可有效提高術后患側輸卵管通暢率和自然妊娠率， 但較電凝止血耗時稍長、術中出血稍多。

【關鍵詞】 輸卵管壺腹部妊娠；腹腔鏡；電凝止血；縫合止血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.10.003

【Abstract】 Objective To study the short-term and long-term efficacy of electrocoagulation hemostasis and suture hemostasis on the oviduct wound during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， so as to provide basis for processing for oviduct wound bleeding during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction. Methods A total of 96 tubal ampullary pregnancy patients were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. Both groups received laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， and the observation group received 4/0 Vicryl absorbable suture for hemostasis of oviduct wound bleeding site， and the control group received bipolar electrocoagulation for hemostasis for hemostasis of oviduct wound bleeding site. The treatment effect in two groups was observed and compared between the two groups. Results The observation group had longer operation time than the control group， and more intraoperative bleeding volume than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pelvic hemorrhage， postoperative β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） decreased to normal time （P>0.05）. The observation group had obviously higher patency rate of affected oviduct after operation as 100.00% than 91.67% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups with affected oviduct patency were followed up for 1 year after salpingography， and the observation group had higher intrauterine natural pregnancy rate than the control group， and lower ectopic re-pregnancy rate than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of absorbable suture for hemostasis on oviduct wound bleeding sites during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction can effectively improve the patency rate of affected oviduct and natural pregnancy rate， but it takes much longer time and a little more bleeding during operation than electrocoagulation hemostasis.

【Key words】 Tubal ampullary pregnancy； Laparoscope； Electrocoagulation hemostasis； Suture hemostasis

異位妊娠是婦科常見急癥， 而輸卵管妊娠為最常見的異位妊娠類型， 發生率占異位妊娠的95%， 其中又以輸卵管壺腹部妊娠最為常見， 其發生率占輸卵管妊娠的78%[1]。隨著超聲設備的分辨率日益提高、經陰道超聲檢查的普及及β-hCG檢測的廣泛開展， 使得未破裂輸卵管妊娠、流產型輸卵管妊娠早期診斷率得到顯著提升[2， 3]， 從而為有生育要求患者實施保留患側輸卵管手術治療的幾率獲得極大的提高。腹腔鏡下行患側輸卵管線形切開取胚術， 因具有創傷小、對輸卵管損傷輕微、可保留患側輸卵管等優勢， 已成為治療輸卵管妊娠的首選[4， 5]。但對術中取出妊娠組織物后輸卵管創面出血的處理方法， 尚存爭議， 主要集中于使用電凝止血對輸卵管功能及后期生育的影響。為此， 本研究擬對腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開輸卵管取出妊娠組織物后創面出血， 進行雙極電凝止血或縫合止血， 比較兩者的療效及對術后生育的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年3月～2016年6月本院和中山大學附屬第一醫院收治的輸卵管壺腹部妊娠患者96例， 納入標準：術前均經超聲檢查輸卵管妊娠未破裂、病灶最大直徑≤5 cm、無腹腔鏡手術禁忌證、患者有生育要求、要求保留患側輸卵管并簽署手術知情同意書、手術方式均為腹腔鏡下患側輸卵管壺腹部切開取胚術。將患者隨機分為觀察組和對照組， 各48例。兩組患者年齡、人工流產（人流）次數、輸卵管壺腹部病灶最大直徑、術前β-hCG水平等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者均接受腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術治療， 麻醉方式均為氣管內全身麻醉（全麻）， 取臍緣作切口， 穿刺建立氣腹后， 在腹腔鏡直視下取麥氏點及其左側對稱位置作切口， 穿刺置入穿刺套管， 吸取盆腔積血， 記錄盆腔積血量， 仔細探查腹腔及盆腔（子宮、雙側輸卵管、雙側卵巢、盆腔腹膜情況）， 明確病灶部位， 記錄病灶最大直徑， 確診為輸卵管壺腹部妊娠。于病灶隆起最薄弱位置以電凝勾縱向線性切開， 長度以完全顯露妊娠組織物為宜， 水壓分離、完整取出妊娠組織物， 置入標本袋， 將妊娠組織物置入標本袋中取出。輸卵管創面出血部位的處理方法：觀察組患者予以4/0 Vicryl可吸收縫線縫合創面出血部位以止血， 對照組患者予以雙極電凝創面出血部位以止血。輸卵管線性切口均予4/0 Vicryl可吸收縫線間斷縫合關閉。予沖洗盆腔， 明確檢查無出血后， 結束手術。術后門診隨診至β-hCG降至正常， 于術后3次月經后行輸卵管造影檢查。

1. 3 觀察指標及判定標準 記錄兩組患者的術中盆腔積血量、手術時間、術中出血量及術后β-hCG下降至正常時間。患者于術后第3次月經干凈后的3～7 d進行輸卵管造影檢查， 評估患側輸卵管的通暢情況， 并對患側輸卵管通暢者在輸卵管造影后隨訪1年， 觀察其宮內自然妊娠、再次異位妊娠情況。輸卵管造影結果判定標準：通暢：輸卵管全程顯影， 走行順暢、盆腔見造影劑， 彌散良好；通而不暢：輸卵管顯影， 見擴張或狹窄， 盆腔可見造影劑；阻塞：輸卵管存在異常擴張或不完全顯影， 盆腔未見造影劑。通暢率=（通暢+通而不暢）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者各觀察指標比較 觀察組手術時間長于對照組， 術中出血量多于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者盆腔積血、術后β-hCG下降至正常時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后患側輸卵管通暢情況比較 觀察組患者術后患側輸卵管通暢率為100.00%， 明顯高于對照組的91.67%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患側輸卵管通暢者宮內自然妊娠及再次異位妊娠情況比較 兩組患側輸卵管通暢患者于輸卵管造影后隨訪

1年， 觀察組宮內自然妊娠率高于對照組， 再次異位妊娠率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠類型， 而其中又以輸卵管壺腹部妊娠最為多見， 對廣大患者的生命健康及生殖功能造成了嚴重的影響， 近年來隨著診斷手段的日益完善， 醫生對異位妊娠的警惕性日益提升， 使輸卵管妊娠獲得早期診斷的可能性大大提升[6， 7]， 從而使得輸卵管妊娠在破裂前能得到及時干預， 減少輸卵管切除的機會， 保留患者生育功能的幾率獲得極大的提高。隨著腹腔鏡設備的普及、技術的發展， 應用腹腔鏡技術進行輸卵管妊娠的手術治療已成為首選。但腹腔鏡下輸卵管切開取胚術后輸卵管通暢情況及術后自然妊娠情況仍不容樂觀， 主要影響因素包括：患者自身輸卵管的功能、生殖道感染情況、手術中能量器械的使用、術中止血方法、術后感染等[8]。本研究即為針對其中輸卵管創面的不同止血方法對輸卵管妊娠的療效、術后患側輸卵管通暢情況及術后宮內自然妊娠、再次異位妊娠等的影響作一初步探索。

腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術手術耗時及術中出血量主要取決于盆腔積血的快速吸取、術中創面的止血效率及標本的取出過程， 其中又以輸卵管創面出血的止血過程更為關鍵。雙極電凝創面出血點止血效率高、速度快， 但電凝的熱損傷無法避免， 且無法準確評估熱損傷范圍[9]， 術中對輸卵管創面的出血點進行電凝止血， 對輸卵管黏膜的熱損傷不可避免， 且熱輻射損傷范圍無法準確評估， 術后輸卵管電凝損傷后創面的修復過程中炎癥反應可能增加輸卵管管腔粘連， 導致術后輸卵管阻塞的發生率增加。

本研究結果顯示， 對照組使用雙極電凝手術時間為（47.24±8.76）min、術中出血量為（30.61±5.36）ml， 而觀察組使用縫合止血手術時間為（51.39±8.83）min、術中出血量為（42.39±5.62）ml， 顯示使用雙極電凝快速電凝止血確實可以縮短手術時間、減少術中出血量， 兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但對照組術后患側輸卵管通暢率91.67%低于觀察組術后100.00%的患側輸卵管通暢率， 患側輸卵管通暢者術后對照組宮內自然妊娠率37.84%低于觀察組的64.44%， 再次異位妊娠率18.92%高于觀察組的4.44%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。出現這一結果可能與術中使用雙極電凝對輸卵管黏膜的熱損傷導致輸卵管黏膜局部缺血， 影響術后輸卵管血運， 增加輸卵管術后粘連、阻塞有關， 從而導致不孕及再次異位妊娠的風險增加[10]。既往文獻也提示， 腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術對輸卵管黏膜的損傷、輸卵管切口部位及創面出血的處理措施對輸卵管創面的愈合有一定的影響[8]， 而目前公認縫合止血較電凝止血對局部組織的破壞輕微， 從而對術后輸卵管的恢復有利， 與本文的研究結果一致。

綜上所述， 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠切開取胚術中創面出血點采取縫合止血的方法雖延長了一定的手術時間、增加了術中出血量， 但顯著提升了術后患側輸卵管通暢率及術后宮內自然妊娠率， 降低了術后再次異位妊娠發生率， 值得臨床推廣與應用。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-15]