創傷性遲發性顱內血腫的診治進展

鄭亞北，李春暉

（河北大學附屬醫院神經外科，河北 保定 071000）

顱內血腫是指發生創傷等意外損傷或疾病的患者其顱內或腦組織與顱骨之間的血管發生破裂出血，使大量的血液淤積于腦內或腦與顱骨之間，導致顱內壓力持續升高的一類疾病。顱內血腫是顱腦損傷常見的繼發性病變。按照顱內血腫發生部位的不同，可將其分為腦內血腫（intracerebralhematoma）、硬腦膜下血腫（subduralhematoma）、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）等。顱內血腫患者可出現意識障礙及生命體征異常，其生命安全可受到嚴重的威脅。及時對此病患者的病情進行診斷和治療是改善其預后的關鍵。本文對臨床上診治創傷性遲發性顱內血腫的相關研究進展進行探討及整理，并做一綜述。

1 創傷性遲發性顱內血腫的定義

1891年，Bollinger等研究者在尸檢中首次發現創傷性遲發性顱內血腫（delayedtraumaticintracranialhematoma，DTICH）。1997年，CT技術在臨床上得到推廣應用，有學者隨之提出創傷性遲發性顱內血腫的概念，并認為顱內血腫的發病部位并不局限在患者的腦內，在硬腦膜外、硬腦膜下出現的血腫均可納入該病的范疇。此后，隨著臨床醫學檢查技術的不斷發展和進步，新型的顱腦影像學檢查手段在臨床中不斷得到推廣應用。基于對創傷性遲發性顱內血腫患者進行影像學檢查的結果，我們可對其發病情況進行詳細分析。

2 創傷性遲發性顱內血腫的發病機制

目前，創傷性遲發性顱內血腫的發病機制尚不十分清楚。大多數學者認為，創傷性遲發性顱內血腫的發病機制可能是：患者在發生顱腦創傷后其腦血管的收縮功能出現異常，或其凝血功能、纖溶系統的功能發生異常。顱腦損傷患者的腦血管內皮細胞可受到損傷，其內源性凝血通路可被激活，其腦損傷部位可釋放出大量的凝血激酶，在大量的凝血因子被消耗后其機體的凝血功能會發生紊亂，進而可在發生顱腦損傷一段時間后出現遲發性的顱內血腫。

3 創傷性遲發性顱內血腫的臨床特點及導致此病的高危因素

3.1 導致創傷性遲發性顱內血腫的高危因素

凝血功能異常是導致創傷性遲發性顱內血腫最重要的獨立危險因素。此外，在患者發生顱腦創傷后為其應用滲透性脫水劑、患者的血容量較低、有吸煙飲酒史等因素均可能對其凝血功能產生不同程度的影響，導致其在發生顱腦創傷后出現遲發性顱內血腫。

3.2 創傷性遲發性顱內血腫的臨床特點

創傷性遲發性顱內血腫并無顯著的臨床特點。此病患者在發病后可出現以下的臨床表現：1）發生煩躁不安、頭痛欲裂、嘔吐頻繁且嚴重等癥狀，甚至發生癲癇。2）其一側瞳孔散大。3）發生偏癱、失語等神經系統功能障礙的癥狀。4）其意識狀態較差，或在受到創傷后其意識狀態暫時正常，但在經過一段時間后其意識狀態惡化。5）在接受顱腦手術后其減壓窗的張力較高[1]。

4 診斷創傷性遲發性顱內血腫的方法

目前，臨床上可應用于診斷創傷性遲發性顱內血腫的方法較多，包括分析患者的臨床癥狀、對其進行CT檢查、凝血功能檢查、近紅外檢測（使用近紅外線頻譜儀）及MRI檢查。

4.1 進行臨床癥狀及體征的分析

在患者發生顱腦創傷后觀察其神經系統的癥狀及體征，評估其格拉斯哥評分，并分析其是否存在創傷性遲發性顱內血腫的特異性表現，即可判斷其是否發生遲發性顱內血腫。此法雖可對創傷性遲發性顱內血腫患者的病情做出一定程度的判斷和分析，但診斷其病情的準確性較低。在具備相應設備及條件的前提下，應及時對顱腦創傷患者進行相應的影像學檢查，以排除其發生創傷性遲發性顱內血腫的可能[2]。

4.2 進行CT檢查

對創傷性遲發性顱內血腫患者進行常規CT檢查具有檢查速度快、操作簡便、可明確發生血腫的部位、出血量及范圍等優點，因此可作為早期診斷此病的首選影像學檢查方法。在對創傷性遲發性顱內血腫患者進行CT檢查時可發現以下的征象：1）腦挫裂傷伴出血的征象：患者發生處于沖擊點對沖部位的額、顳葉腦挫傷，可存在點狀、片狀高密度出血灶。2）腦溝積血征象：患者的腦溝內存在積血且積血部位的密度顯著增高。3）外側裂積血征象：患者的外側裂池出現高密度的積血影，但局部腦溝部位的積血影較淺或消失。4）重疊征象：對患者進行CT檢查時同時發現上述的各種征象。這說明其顱內出血的情況較嚴重，必須密切監測其病情，并及時對其進行治療[3]。總的來說，對創傷性遲發性顱內血腫患者進行CT 檢查可基本明確其病情，準確率較高。

4.3 進行凝血功能檢查

凝血功能異常是導致創傷性遲發性顱內血腫的獨立高危因素之一。因此，患者若存在發生顱內血腫的征象，應及時對其進行血小板計數檢查、凝血酶原時間檢測、活化部分凝血活酶時間檢測等凝血指標的檢測。在條件允許的情況下可將凝血功能檢查作為在顱腦創傷患者入院時必要的檢查項目之一[4]。

4.4 進行近紅外檢測

在為創傷性遲發性顱內血腫患者應用近紅外線頻譜儀進行近紅外檢測時，可利用不同人體組織中光反射強度有差異（尤其是正常組織與血腫組織對光的吸收有差異）的原理對其病情進行分析。

4.5 進行MRI檢查

在對創傷性遲發性顱內血腫患者施行MRI（核磁共振成像，MagneticResonanceImaging）檢查時可獲得空間分辨率較高的影像，能夠顯示患者病灶與周圍組織之間的關系，從失狀位、冠狀位和橫斷位對病灶進行多角度的觀察，并可采用多序列成像技術分析病灶的情況[5]。對于采用其他檢查方法無法明確診斷病情的創傷性遲發性顱內血腫患者，應及早對其進行MRI檢查，以提高診斷其病情的準確性。

5 創傷性遲發性顱內血腫的治療方案

治療創傷性遲發性顱內血腫的方法主要為進行保守治療和手術治療。在對此病患者進行保守治療時主要采用藥物療法及生活指導等方法。在對此病患者進行手術治療時主要采用顱內血腫清除術等手術方案。

5.1 進行保守治療

保守療法主要適用于病情較輕的創傷性遲發性顱內血腫患者，其適應證范圍是：1）患者不存在神經系統的功能障礙（如失語、偏癱等）且意識正常。2）患者的格拉斯哥昏迷評分在13～15分之間。3）患者的環池沒有出現受壓的征象或受壓不明顯。4）在對患者進行止血、脫水等對癥治療后其各項臨床指標有好轉的跡象，其病情未加重[6]。在對創傷性遲發性顱內血腫患者進行保守治療時應注意以下事項：1）必須讓其絕對臥床休息（不可讓其下床活動），同時將其頭部抬高或使其取半臥位。2）對患者進行相關的健康教育（如不可用力排便、咳嗽等），以降低其發生顱內壓升高的幾率[7]。3）對患者合理地進行止血、脫水等對癥治療。患者若無腦水腫則應慎用脫水劑。4）在對患者進行保守治療期間應密切觀察其各項臨床指標，若其病情未好轉應考慮對其進行手術治療，以防止其因病情惡化而發生生命危險。

5.2 手術治療

目前，臨床上常用于治療創傷性遲發性顱內血腫的手術包括骨瓣開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、鉆孔沖洗引流術及錐顱血腫穿刺術等。在對此病患者實施手術治療前應嚴格評估其是否具有手術指征。創傷性遲發性顱內血腫患者的手術指征為[8]：1）患者意識狀態異常的癥狀呈進行性加重。2）患者發生一側或雙側瞳孔散大。3）患者的幕下血腫量＞10 ml，可伴有梗阻性腦積水。4）患者的幕上血腫量＞30 ml，其顳部血腫量＞20 ml。5）患者腦中線結構的移位超過1.0 cm。6）患者合并有腦挫裂傷或其復合血腫量超過30 ml，且有明顯顱內壓增高的癥狀及體征。7）患者的顱內壓超過25 mmHg并呈進行性升高。8）患者的腦室、環池明顯受壓。9）經保守治療，患者的病情無好轉[9]。10）患者的病情危重。

6 小結

創傷性遲發性顱內血腫患者的病死率較高。臨床醫師應全面掌握此病的臨床特點及發展規律。在對創傷患者進行治療期間應嚴密觀察其生命體征，動態地監測其顱內壓，適時地對其進行頭顱CT復查，以盡早確診其病情。在此病患者發病的早期，臨床醫師應及時對其病情進行診斷及相應的治療，積極糾正其凝血功能障礙、顱內高壓及腦組織缺血缺氧等情況，以提高其臨床療效，改善其預后，降低其殘疾率和死亡率。