醫聯體模式下行ERCP和EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床體會

劉華，王樂彬，弈運財

（蘇州市相城區第三人民醫院，江蘇 蘇州 215134）

醫聯體主要指在一定區域內，不同類型、層級的公立醫院共同組成一個醫療共同體，達到醫療信息共享，責任利益共同分擔的聯合體[1]。即醫療聯合體，是由區域醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和區域內的一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的聯合體[2]。為合理分配醫療資源，提高服務效能，實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式，醫聯體模式成為目前各地區予以強調和推廣的重點和熱點。同時也意在改善三甲醫院人滿為患、患者就醫難、高端醫療資源浪費的現狀。因此，本研究即對醫聯體模式下行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭肌切口術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床資料進行分析，以期為醫聯體模式的發展以及基層醫院治療膽囊結石合并膽總管結石提供診療依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2013年1月～2016年12月蘇州市相城區第三人民醫院和蘇州市立醫院聯合收治，由蘇州市立醫院行ERCP+EST的膽囊結石合并膽總管結石患者進行回顧性分析，共27例，男19例，女8例。年齡40～82歲，病程1～26月。納入標準：①影像學（B超、CT、MRCP）檢查確診膽囊結石合并膽總管結石；②膽總管擴張；③排除肝內膽管結石；④無麻醉、手術禁忌證。

1.2 治療方法 一般先于三級醫院行ERCP+EST，術后返回基層醫院給予禁食、抑酶、預防性使用抗菌藥物，監測血尿淀粉酶及血常規，如無明顯腹痛、血尿淀粉酶正常24小時后給予低脂流質，一周內擇期行LC術，根據術中情況決定是否放置引流管，術后2～3天拔除；如有腹痛、淀粉酶升高，則進行相應的治療。

2 結果

27例患者中，20例（87.23%）于三級醫院行ERCP+EST后一周內于基層醫院行LC。1例（3.7%）因術中發現膽囊三角及膽囊粘連水腫嚴重而中途放棄手術。1例（3.7%）因胰腺炎控制時間較長未行LC，于術后3個月行LC。2例（7.4%）因膽管殘留結石而轉三級醫院進一步治療。2例（7.4%）患者因年齡較大麻醉風險高未行LC。1例（3.7%）先于基層醫院行LC，3天后因仍右上腹痛發現膽總管結石后于三級醫院ERCP+EST。

20例ERCP、EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的患者均取得良好的治療效果。兩次手術間隔時間2～7天，LC手術時間30～95 min，有5例患者術后小網膜孔置硅膠管引流，均鼓勵術后早期下床活動，術后1～2天低脂半流質飲食，總住院天數9～16天。無中轉開腹，無膽管損傷等嚴重并發癥的發生。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是外科較常見的疾病之一。2009年研究報道，我國膽石癥的平均檢出率達到5.6%[3]，發病率達到10%以上[4]。其中膽囊結石合并膽總管結石約占膽石癥的6%～20%[5]。且易引起膽源性胰腺炎及急性膽管炎等[6]。目前，微創式治療已經成為該疾病的首選臨床診療方案[7]。因此，本研究特對三級醫院與二級醫院聯合診療的醫聯體模式下行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭肌切口術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽結石合并膽囊結石的病例進行整理匯報，以期為醫聯體模式下該診療模式提供思路，并為該疾病的治療提供數據。

本研究采用內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭肌切口術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC），主要原因由以下幾點：①ERCP、EST不僅是治療膽囊結石合并膽總管結石的常見術式，同時也是治療膽囊結石合并膽總管結石導致并發癥（如膽管狹窄、殘留結石）的有效手段[8]。ERCP取石成功率高，目前，文獻報道成功率可達95%以上[9]，并且結合柱狀球囊擴張、碎石等技術可處理1.5～2cm的結石[6]。②目前選擇基層醫院就診以老年人為主，而老年人患者免疫力較年輕人低，且不能長時間耐受手術打擊及麻醉，而ERCP/EST術，不但可有效取出膽總管內結石，且縮短了手術時間。降低了麻醉手術的風險，對于年齡大、病情重或重度梗阻型黃疸的患者能迅速解除膽管梗阻，通暢引流，改善患者的肝功能及全身情況。③EST可反復取石，避免遺漏，而腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為治療膽囊結石的金標準，其操作簡單，可在基層醫院實行，適合醫聯體模式下的診療方案。

目前，關于ERCP、EST+LC已經有較成熟的模式。一般先行ERCP+EST，后行LC，關于LC與ERCP+EST間隔時間問題，有研究報道，EST術后若無明顯并發癥，于3天內行LC術最佳[10]。也有研究發現，兩者時間間隔越短，膽囊炎癥越輕，膽總管繼發結石可能性越小，LC手術操作相對容易[11]。間隔超過3天，一般時間越長，膽囊及其三角區炎性水腫越明顯，增加了手術難度。先行ERCP可以了解膽總管的解剖結構，減少術中肝外膽管損傷，但也有可能會導致膽囊內結石掉入膽總管，則需通過擴張的十二指腸乳頭排入十二指腸，或再次ERCP+EST。本研究中，20（74.01%）例患者行ERCP、EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的患者均取得良好的治療效果。兩次手術間隔時間2～7d，LC手術時間30～95 min，總住院天數9～16 d。無中轉開腹，無膽管損傷等嚴重并發癥的發生。有1例患者術前僅診斷膽囊結石，LC 3天后發現發現膽總管結石（考慮為術中膽囊內結石擠入膽總管所致）在蘇州市立醫院行ERCP+EST取出結石。該患者術后恢復良好，無并發癥出現。

關于ERCP+EST的并發癥，有研究報道，ERCP術后相關并發癥的發生率為1%～9%[12]。且有研究報道，內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭肌切口術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）較腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽總管切開取石術（LCBDE）的并發癥發生率要明顯低[6]。但也有報道，ERCP術后誘發胰腺炎者1%～14%。本研究中，有1例患者行ERCP+EST，因胰腺炎較重，控制時間較長而推遲3個月后再次行LC，有2例患者因膽總管殘留結石而轉上級醫院進一步治療。另外ERCP+EST的遠期并發癥如反流性膽管炎，結石復發、乳頭狹窄和誘發膽管癌，這些并發癥與十二指腸乳頭肌損傷有關[13]，也是我們術后隨訪中不容忽視的重要問題。

綜上所述，目前證據顯示醫聯體模式下行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭肌切口術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊結石合并膽總管結石在高齡患者、有較嚴重合并癥的患者、不能耐受長時間麻醉手術的患者是可行的，特別是在醫聯體內的基層醫院，它既符合外科手術微創化的趨勢，也符合國家分級診療的醫改要求，還滿足了患者就近診療，照顧方便的需求。同時，應加強對基層醫院醫技人員的規范化培訓，以提高醫療診斷水平。