兒童地中海貧血的研究概況

桑寶華

（昆明醫科大學附屬兒童醫院血液腫瘤科，云南 昆明 650100）

地中海貧血（mediterranean anemia），簡稱地貧，因最早發現在地中海沿岸國家而得名，該病為常染色體隱性遺傳病，男女發病各半，重癥患兒胎兒期、生后即可發病，是我國南方乃至全球范圍內最常見、對人體健康危害最嚴重的一類單基因遺傳病種。其病因是由于基因缺陷，不能合成完整的、比例正常的珠蛋白肽鏈，從而導致合成的血紅蛋白結合不穩定，呈小細胞低色素形態，紅細胞在通過人體微小血管時，變形能力差，從而被破壞增多，臨床癥狀特點為慢性進行性溶血性貧血[1]，但在急性、重癥感染時，亦會有急性溶血表現。隨著兒童貧血診斷技術的提高，地中海貧血患兒的診斷率逐年上升，本文就兒童地中海貧血的研究概況，包括分型、診斷及治療等的研究概況作一綜述。

1 流行病學

在全世界范圍內，地中海貧血好發于東南亞各國，地中海沿岸國家；就中國而論，長江以北地區該病罕見，長江以南各省、直轄市均有報道，有關流行病學調查資料顯示，人群中α-地中海貧血發生率可高達4%～15%，β-地中海貧血約為1%～6%[2-3]，預計受累人口超過2億。例如廣東省，其中β-地中海貧血的人群攜帶率為2.54%[3]。更有流行病學研究發現，地中海貧血高發病率可能與瘧疾高流行有關。

2 分型

在正常兒童及成人的紅細胞內，構成血紅蛋白的多肽鏈有四種，即α、β、γ及δ，可形成三種類型的血紅蛋白，即HbA（α2β2）,HbA2（α2δ2）及 HbF（α2γ2）。根據珠蛋白基因突變的不同類型，地中海貧血分為α、β、δ及δβ4種類型，其中α-地中海貧血、β-地中海貧血在臨床上最常見，發病率最高。

α-地中海貧血可有4種臨床表型：①Hb Bart’s水腫胎，B超下可見巨大胎盤，胎兒肝脾腫大、全身水腫、畸形，甚至死胎，臍帶血中Hb Bart’s含量極高，在80%以上，胎兒出生前即死亡或出生后不久死亡；是α-地中海貧血最嚴重的類型[4-5]。②中間型α-地中海貧血，又稱血紅蛋白H病：患兒紅細胞內僅能合成少量α鏈，多余的β鏈合成了HbH（β 4），通常可高達5%～30%，臨床表現為中到重度貧血，肝脾大，且通常伴有地中海貧血特殊面容：眼距增寬、鼻梁塌陷、顴骨突出等。③標準型α-地中海貧血，因有較多的α鏈合成，紅細胞破壞少，溶血癥狀輕微，臨床上僅有輕度貧血表現，但在合并缺鐵性貧血時，亦可有中-重度貧血癥狀。④靜止型α-地中海貧血，α鏈合成略少，幾乎無臨床癥狀，通常在貧血篩查時檢出。

β-地中海貧血主要由于β珠蛋白基因點突變、小的缺失或插入所致，有較高的特異性。根據貧血、肝脾腫大嚴重程度，分為三種臨床類型：①重型β-地中海貧血：一般在出生3個月后，貧血成呈進行性加重，肝脾亦進行性增大，多數為純合或雙重雜合所致。患兒一般在3～12個月開始發病，確診后需靠積極輸血來維持生命，如未進行骨髓移植，或不規律輸血、去鐵治療，多在兒童期死亡，該型疾病危害最為嚴重。②中間型β-地中海貧血：該型患兒臨床表型有很大的異質性，輕者近有輕度貧血癥狀，肝脾不大，重者需要定期輸血，有肝脾腫大、眼距增寬、鼻梁塌陷、顴骨突出等明顯的地中海貧血特征[6]，需定期輸血來維持生命，可存活至成年。③輕型β-地中海貧血：多為攜帶者，通常無貧血癥狀或輕度貧血，血常規表現為小細胞低色素性改變，血紅蛋白電泳分析HbA2含量增高。

重型地中海貧血患兒多由同型地中海貧血攜帶者夫婦所生；迄今，除進行骨髓移植外，對重型地中海貧血患兒尚無理想的根治方法；開展高危人群宣教、進行產前篩查，產前胎兒基因診斷，防止新的受累胎兒出生仍是目前控制地中海貧血最為直接、有效的措施[7]。

3 診斷

地中海貧血發病率高，受累人群廣，重癥患兒生后即可發病，生存壽命短，生活質量差，故怎樣從貧血患者尤其是嬰幼兒貧血患兒中簡單、快速、有效的診斷地中海貧血，成為當務之急。目前，地中海貧血的檢測涉及到胎兒期及出生后的篩查，或者基因層面診斷。

目前胎兒產前地中海貧血診斷有胎兒超聲檢查及基因診斷2種方法：①胎兒超聲檢查對重型α-地中海貧血胎兒篩查效果較為理想，B超下受累胎兒可表現為不同程度的全身皮膚及皮下組織水腫、胸腹腔積液、心臟增大、心包積液、肝脾腫大以及明顯的生長發育落后，這些體征在孕中期產前超聲即可明顯探測到，且容易鑒別、不易誤診。李秋明等[8]對超聲下篩查出的102例水腫兒經地中海貧血基因檢測有100例確診為重型α-地中海貧血，僅2例為其他原因水腫。B超檢查無輻射、無創傷性，簡單、快捷、收費低，易被廣大孕婦接受。②地中海貧血基因檢測是確診的方法，由于B超檢查不易篩查出中間型及重型β-地中海貧血胎兒，故需要地中海貧血基因檢測進行疾病確診。胎兒地中海貧血基因診斷難度在于如何獲取胎兒DNA，目前主要手段有兩種：無創性及侵入性手段。1997年Lo等[9]利用聚合酶鏈反應首次成功從母體血漿中提取到胎兒DNA，并在1998年通過研究進一步證實母體血漿中胎兒游離DNA的代謝動力學特征有別于有核紅細胞DNA[10]。龍興江等[11]對37例孕婦血漿中胎兒游離DNA標本進行β-地中海貧血基因檢查，準確度高達91.9%。無創性產前檢查，對胎兒無損害，取樣方便、無風險、不受孕婦年齡影響，且可于孕早期進行檢查，是產前診斷臨床應用領域的研究熱點及發展方向，在國內外都有成功病例[12-13]，但目前該技術尚未進入臨床試驗階段。目前臨床上常用的是侵入性的3種取材方法，方法1：孕8～10周B超下抽取絨毛；方法2：孕16～20周抽取羊水；方法3：孕晚期抽取胎兒臍帶血。現我國有資質開展地中海貧血產前診斷的醫院都是采用以上3種取材方法獲取標本，以此來提取胎兒遺傳物質進行地中海貧血基因檢查，但這3種取材方法對臨床醫生的操作技術要求較高，尤其是抽取胎兒絨毛及臍帶血，且抽取胎兒臍帶血還易被母血污染，故臨床檢查時常以抽羊水方法為主。相比取絨毛和臍帶血，抽羊水方法最簡單、快速。

出生后地中海貧血篩查：主要篩查方法有以下幾種：①HbH包涵體檢查：可檢出半數以上中間型α-地中海貧血，輕型α-地中海貧血僅偶見HbH包涵體；②血紅蛋白肽鏈分析：采用改良式聚丙烯酰胺凝膠電泳分析法（PAGE）檢測ζ鏈；③紅細胞滲透脆性試驗：主要是檢測紅細胞脆性；④醋酸纖維薄膜電泳法：采用pH8.6醋酸纖維薄膜不連續電泳法，查出HbH區帶或HbA2區帶過濃或過淺者；⑤堿變性試驗：利用HbF抗堿能力比HbA強的原理，檢測HbF量，用于診斷重型β-地中海貧血；⑥紅細胞形態觀察：新鮮血涂片，瑞氏染色，鏡檢紅細胞大小、異形性。地中海貧血均以小細胞、低色素改變為主，靶形、淚滴形紅細胞增多，異形性明顯。以上6種方法對技術人員業務素質要求高，人工操作程度高，工作量大，在大人群篩查中不適宜推廣；⑦紅細胞指數檢測：主要檢測平均紅細胞參數，即平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC），因其自動化程度高，結果受人為因素干擾小，且準確、高效，國際地中海貧血協會推薦此方法；⑧全自動血紅蛋白電泳：主要是利用電泳根據正常和異常血紅蛋白帶電不同加以分離，通過異常區帶定位、定量分析診斷地中海貧血，是確診地中海貧血的一種既快速又可靠的方法。

出生后地中海貧血基因診斷：地中海貧血篩查僅是初步判斷是否攜帶地中海貧血基因，但具體攜帶了哪種類型的地中海貧血基因，只有做地中海貧血基因檢測才能準確診斷。目前為止，已發現的α-地中海貧血基因突變類型不少于81種，其中46種為點突變，35種為缺失型突變[14]。中國地中海貧血患兒中常見的缺失型α-地中海貧血基因突變類型有3種，其中一種為α0突變，主要是東南亞缺失型（-SEA／αα），近年來廣西泰國缺失型（-THAI／αα）檢出率也較高，達0.61%[15]。α+突變主要有兩種：-α4.2／αα和-α 3.7／αα。最近幾年廣西也發現少數香港型（HKαα），香港型α地中海貧血是由-α3．7和α三聯體不平等交換重排結合而成的一種α-珠蛋白基因簇[16]。相比α-地中海貧血，β-地中海貧血突變類型較多，目前已發現200多種β-地中海貧血基因突變；β-地中海貧血的分子病理具有高度異質性，從而造成基因表達水平偏低下或直接不表達，導致mRNA翻譯異常，合成不穩定的β珠蛋白鏈增多。

地中海貧血基因檢測方法非常多，目前開展實驗室可開展的有：間隙PCR技術、特異性PCR方法、突變基因特異性擴增系統法、等位基因特異性擴增技術、突變寡聚核苷酸延伸擴增PCR（MOEA）技術、PCR結合特異寡核苷酸探針（PCR—ASO）斑點雜交法、多重等位基因特異PCR（MAS—PCR）法、基因芯片法、反向雜交（RDB）法等。目前我國內中型及以上實驗室主要使用試劑盒進行地中海貧血基因診斷，試劑盒由生物試劑公司生產，集以上幾種檢測方法的優勢為一身，結果穩定、準確、可重復使用。應用地中海貧血基因試劑盒，可進一步節省人力資源，實驗人員工作效率大大提高，從而使得地中海貧血基因診斷技術更易于推廣。

4 治療

地中海貧血給家庭帶來的不僅僅是經濟負擔，而且還有精神傷害。中間型、重型地中海貧血應采取多種方法聯合治療。

4.1 一般治療 注意作息時間和均衡飲食，防治感染。

4.2 輸血和去鐵治療

4.2.1 輸血治療 中間型地中海貧血，可根據病情，適量輸血糾正貧血；重型地中海貧血，應從早期開始，堅持長期、規范輸血，使血紅蛋白維持在90 g/L以上，從而不影響患兒生長發育，減少骨骼病變發生率。

4.2.2 去鐵治療 因長期反復輸注異體血及自身骨髓無效造血，加之胃腸道鐵吸收增加，加重患兒體內鐵負荷，過多的鐵沉積于腦垂體、心臟、胰腺、肝臟等器官，導致重要器官的結構及功能障礙。因此，對長期反復輸血的地中海貧血患兒早期、及時去鐵治療尤為重要，目前臨床上主要使用鐵螯合劑進行去鐵治療，臨床常用的有3種：去鐵胺（Desferrioxamine，DFO），去鐵酮（Deferiprone，DFP），地拉羅司（Deferasirox，DFX）。

開始去鐵治療的時機及用藥選擇：對于確診的重型、中間型地中海貧血患兒，建議輸血前測定一次鐵蛋白（如有條件，建議1～2周連續測定2次，取其平均值）以明確鐵負荷的基線值。輸血次數≥10～20次，或鐵蛋白＞1 000 μg/L應開始祛鐵治療。對于6歲以前開始去鐵治療、體內鐵負荷中等水平的患兒，其去鐵治療目標為預防性維持鐵平衡。去鐵胺30～50 mg/（kg?d）SC or ivdrip；地拉羅司 20～40 mg/（kg?d）po，可用于2歲以上兒童。去鐵酮25 mg/kg tid,po，可用于10歲以上兒童，6～10歲兒童服用的安全性資料有限，目前缺乏6歲以下兒童服用資料。

4.3 造血干細胞移植 該方法目前僅有的能根除重型地中海貧血的手段。移植效果與患兒年齡、自身狀況、選擇何種預處理方案、HLA相合度及如何處理移植后并發癥等因素相關。因相配合的骨髓源少，治療費高及移植后排異反應等因素使得該手段目前在臨床上還難以普及、推廣。

4.4 化學藥物治療（基因活化治療） 應用化學藥物，減少α基因表達或增加γ基因表達，從而來改善β-地中海貧血的癥狀。目前已用于臨床的藥物有白消安、異煙肼、羥基脲、5-氮雜胞苷、阿糖胞苷等。

4.5 部分脾切除或部分脾動脈栓塞術 對有明顯脾功能亢進或巨脾患兒，可行部分脾切除術或部分脾動脈栓塞術以減輕溶血，HbH病及中間型β-地中海貧血患兒臨床療效較好，但對重型β-地中海貧血患兒療效欠佳。部分脾切除或部分脾動脈栓塞后患兒免疫功能降低，易繼發感染，故一般在5歲以后進行，并嚴格掌握手術適應證。

4.6 基因治療 將地中海貧血患兒的造血干細胞取出，在體外導入并整合正常的珠蛋白基因后再植入患兒體內，使植入的珠蛋白基因隨造血干細胞分化而獲得紅細胞特異的高水平表達，達到治愈地中海貧血目的。基因治療是將來地中海貧血治療的研究方向，但基因組的同源重組以慢病毒作載體導入患兒體內，其安全性有待進一步研究和考證。

5 結語

重型地中海貧血患兒目前總體預后較差，多在兒童期因嚴重貧血、心力衰竭、全身臟器衰竭或繼發感染而死亡。但作為一種單基因病，地中海貧血是人類上千近萬種遺傳病中可以預防、且能實際見效的幾種遺傳病之一，產前、孕前即可明確診斷。然而，診斷不是終點，如何經濟、安全、有效的提高已出生地中海貧血患兒的生活質量，延長生存壽命，及時采取相關干預手段，就可預防中-重型地中海貧血患兒出生、降低地中海貧血發病率、減少出生缺陷、提高我國人口素質、減輕家庭及社會負擔，才是我們的最終期望。