膽石病問答之膽石病非手術治療（下）

文/黃安華 胡海 葉芮琪 編輯/青鳥

17.膽囊炎急性發作時保守治療的要點有哪些？

答：慢性膽囊炎患者如突遇病情加重，出現急性發作癥狀，而又不考慮手術，仍寄希望保守治療的，則具體治療措施應該注意以下幾點。①臥床休息，忌油膩食物，選擇易消化的流質飲食，應少量多餐，并多飲湯水，以利膽汗的分泌和排出。忌食產氣和帶氣味的果菜豆類，以免加重腹脹。癥狀特別嚴重者應予禁食、胃腸減壓，同時加強靜脈補充營養、水及電解質。②解痙鎮痛，可用鹽酸消旋山莨菪堿注射液(654-2注射液)、阿托品或度冷丁等。③加強抗菌消炎藥物，如頭孢類抗生素或加用甲硝唑等。④病情危重者可酌情應用糖皮質激素，如地塞米松等，以減輕炎癥反應。急性期間口服藥物如舒膽通、消炎利膽片等藥效果不佳，發作緩解后方可應用以穩固病情。

保守治療后癥狀仍無減輕趨勢或癥狀有進一步加重的，則應手術治療，以免貽誤時機，造成膽囊壞死穿孔、膽汁性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發癥。其手術時間最好控制在急性發作的最初72小時內。

18.急性膽囊炎發作，醫院檢查血淀粉酶輕度升高，需要如何治療?

答：在臨床中一般以血淀粉酶升高來做為判斷是否發生胰腺炎的輔助診斷措施。普通老百姓也往往把這做為常識性概念來認知。臨床上遇到很多急性膽囊炎患者，醫院檢查血淀粉酶有輕度升高現象，即定性為急性胰腺炎并發而加以治療。其診治過程有一定的盲目性，并存在過度治療之可能。

事實上，除了胰腺炎外，其他很多非胰腺性疾病，如腮腺炎、急性腹部疾病（消化性潰瘍穿孔、上腹部手術后、機械性腸梗阻、腸系膜血管病變、膽道梗阻及急性膽囊炎等），都可能引起淀粉酶輕度或中度升高。

經過詳細了解病情和檢查可與急性胰腺炎相區別。如明確為急性膽囊炎，只需予以解痙鎮痛、抗菌消炎處理或直接膽囊手術，血淀粉酶指標一般很快恢復正常。需要注意的是血、尿淀粉酶的結果正常與否需要結合檢測醫院的檢測參考值。各級醫院使用的儀器不同、檢測液不同，參考值也不同。

19.急性膽囊炎保守治療可能會產生什么并發癥？

答：急性膽囊炎可以引起膽囊穿孔。多發生在急性膽囊炎起病72小時以內，多見于初次或發作次數較少的患者，如病程中腹痛加重、膽囊顯著增大、高熱和血白細胞計數明顯增高、右上腹乃至全腹出現明顯的壓痛、反跳痛或肌緊張，高度提示膽囊已經穿孔。急性膽囊炎穿孔可有以下幾種形式。①彌漫性腹膜炎。膽囊急性穿孔至游離腹腔，引起彌漫性膽汁性腹膜炎約占膽囊穿孔的25%，常發生于疾病發作最初的3天內，病死率高。②局限性腹膜炎。膽囊已與鄰近組織形成粘連，穿孔后為周圍組織所包裹，形成膽囊周圍膿腫，約占膽囊穿孔的50%，多見于疾病發作的第2周。此類患者右上腹常可捫及壓痛明顯的炎性包塊，應盡早手術治療。③內瘺。由于膽囊結石的壓迫，使得膽囊壁逐漸破潰，穿透至鄰近空腔臟器，形成內瘺。常見的有膽囊-十二脂腸瘺、膽囊-結腸瘺或膽囊-膽管瘺。④肝膿腫或肝下膿腫。膿腫向肝臟膽囊床蔓延，可發生肝膿腫或肝下膿腫。⑤瘺管或竇道。膽囊周圍膿腫向腹壁穿破，可形成膽汁瘺或慢性竇道。

總之，急性膽囊炎一旦并發穿孔，常使病情變得復雜，病死率明顯增加。膽囊炎急性發作常可以引起急性胰腺炎、膈下膿腫、肝膿腫、化膿性門靜脈炎、膽囊壞疽、膽管炎、腹腔積血及敗血癥等。肝膿腫多發生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數為肝臟其他部位的膿腫。發生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實質。患者有高熱、寒戰，肝臟CT檢查可見肝V段出現低密度和液性暗區。其中，急性胰腺炎多為炎性的膽汁或小結石排入膽總管胰管開口處，引起胰腺的繼發炎癥或自身消化，嚴重的引起壞死性胰腺炎，甚至危及生命。

20.如何預防膽源性胰腺炎的發生？

答：膽源性胰腺炎最常見的原因是炎性的膽汁或膽囊內結石掉入膽總管，阻塞或刺激膽管與胰管的共同開口，引起胰腺的自身消化。酗酒、暴飲暴食也可能誘發和加重胰腺炎。所以要注意生活規律，不酗酒，不暴飲暴食，更重要的是得了膽結石要及時治療。

值得指出的是，得了膽囊多發性結石，千萬不要隨便進行排石治療。細小結石更易掉入膽總管并嵌頓在膽總管開口處，引發急性胰腺炎，重的可以危及生命。

21.孕期膽囊炎應怎樣治療？

答：妊娠以后，孕婦血液和膽汁中的膽固醇逐漸增高，而且隨著胎兒的長大、子宮上抬，膽囊排空速度減慢，膽汁中膽固醇與膽鹽的比例發生變化，使得膽固醇沉積而形成結晶或結石，可誘發膽囊炎。

妊娠合并急性膽囊炎可發生于妊娠各期，尤在妊娠晚期和產褥期多見，發生率約為0.8‰。膽囊炎急性發作，多數表現為右上腹劇烈疼痛，呈持續性且常有陣發性加劇，相當多患者有右肩或右上腰部的放射痛，伴有發熱、惡心、嘔吐等。膽管一旦受阻可出現黃疸。

妊娠合并急性膽囊炎的治療原則以非手術治療為主，控制飲食、對癥治療、抗感染、預防并發癥，并加強觀察隨訪。對非手術治療無效、疼痛加重、體溫升高、腹部體征加重者，必要時應選擇手術治療。

非手術治療的具體措施。①控制飲食。重癥患者應禁食；輕癥患者癥狀發作期，應禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白質、低膽固醇飲食。適當補充液體，補充維生素，糾正水、電解質失調。②對癥治療。可用解痙止痛劑如阿托品或鹽酸哌替啶（杜冷丁）肌內注射。美沙酮、吲哚美辛（消炎止痛）等也有解痙鎮痛作用，可適當選用。癥狀緩解期可適當口服利膽藥，如熊去氧膽酸等，可使Oddi括約肌松弛促進膽囊排空。③抗感染治療。應選用廣譜抗生素，頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對胎兒無不良影響，應作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治療嚴重膽道感染的有效抗生素。④在非手術治療期間，需要嚴密觀察腹部體征以及發熱等全身情況，一旦發現體溫升高、腹痛加重，甚至出現膽囊穿孔或腹膜炎的表現時，則應及時進行手術治療。

一般情況下應選擇妊娠中期手術，此期流產率為5%左右，低于妊娠其他時期。如臨近預產期最好等到產后再行手術治療。一旦手術就應給予保胎治療。

22.懷孕時膽囊炎犯了可以用頭孢菌素類藥物消炎嗎？

答：美國食品藥品監督管理局根據藥物對胎兒安全性的不同進行安全等級分類，以提示人們安全選用藥物。A類：已在人類進行過病例對照研究，證明對胎兒無危害。B類：動物實驗研究證明對胎兒無危害，但無人類的研究；或動物證明對子代有不良作用，但在人類研究中未發現有此類結果。C類：尚無很好的動物實驗；或人類研究發現對動物有不良作用，但對人類無研究資料證明。D類：對胎兒肯定有危害，但治療作用大于其危害性，有時仍需使用。X類：對胎兒的危害性超過其治療作用，可致畸形或嚴重的不良后果，孕期不應使用。

由于至今尚無A類抗菌藥物，妊娠哺乳期推薦使用B類抗菌藥物，慎用C類抗菌藥物，不用D類或X類。這里重點介紹最常用且較安全的抗菌藥物。①青霉素類：B類，其作用機制是破壞細菌的細胞膜，使細菌在繁殖期死亡，由于抗菌作用強、療效高、毒性低而久用不衰。其缺點是可有過敏反應，抗菌譜窄，不耐酸，不能口服。第二代的羥氨青霉素、第三代的美洛西林鈉等半合成青霉素制劑彌補了上述缺點，而且抗菌譜廣，對綠膿桿菌有較強的殺滅作用。②頭孢菌素類：B類，其理化特性、作用機制及臨床應用方面與青霉素類似，其抗菌譜廣，對酸對酶穩定，無毒性，不致畸。常用的有頭孢氨芐、頭孢拉啶及三代頭孢菌素類頭孢哌酮鈉、頭孢塞肟鈉、頭孢曲松鈉等。③大環內酯類：B類，其作用機制為阻礙細菌蛋白的合成，抑制細菌的生長，其抗菌譜與青霉素類似，血藥濃度不高，但分布好，利用度高，毒性低。作為青霉素過敏的首選藥，對支原體、衣原體、弓形蟲感染也有效。常用的有紅霉素、羅紅霉素、螺旋霉素、阿齊霉素等。

妊娠期慎用或禁用的抗菌藥物。①氨基苷類：C類藥主要有慶大霉素、卡那霉素；D類藥主要有連霉素、妥布霉素等。②喹諾酮類：目前臨床上常用的C類藥，如諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星等。③硝基咪唑類：目前孕期使用有爭議，多數人主張在妊娠3個月內不要輕易使用，在孕中、晚期有指征時可使用，如甲硝唑等。④妊娠哺乳期禁用的抗生素：該類藥物有明顯的毒性和致畸作用，如四環素類、氯霉素類、磺胺類、抗病毒藥物及抗真菌類藥物。

23.膽囊息肉可以保守治療嗎？

答：膽囊息肉是一種多發病，有單發性或多發性膽囊息肉兩種表現。按病變性質可分為非腫瘤性病變、腫瘤性病變和惡性病變。非腫瘤性病變以膽固醇性息肉最為多見，其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。腫瘤性病變多以良性的腺瘤為主。惡性病變主要為膽囊癌。

膽囊息肉是進一步觀察還是手術治療，目前仍存爭議。通常認為具備以下情況者應該考慮手術治療：單發、直徑＞10mm、廣基或蒂粗大的膽囊息肉，多發息肉且短期內有明顯增大趨勢或膽囊壁增厚特別是不均勻增厚者、年齡＞50歲合并膽囊結石者。其中膽固醇性息肉又稱為假性息肉，直徑多在10mm以下，是膽汁中膽固醇的結晶集結在膽囊壁上所形成的桑椹狀改變，可采用非手術治療。

非手術治療包括以下幾方面。①飲食有規律，早餐要吃好。患者如果飲食沒有規律，尤其是不吃或晚吃早餐，膽囊內已經濃縮的膽汁得不到或很少利用，導致膽汁在膽囊中滯留時間過長，從而刺激膽囊壁形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多。②要堅持低膽固醇低脂飲食。膽固醇攝入過多，不僅會加重患者肝臟的負擔，而且還可能造成多余的膽固醇在膽囊壁上產生結晶，形成積聚和沉淀，最終形成膽囊息肉樣病變。對這類患者，飲食中應該降低膽固醇的攝入量，尤其是晚餐更不能食用高膽固醇食物，如雞蛋、動物內臟、無鱗的魚、海鮮及肥肉等。③要養成良好的生活習慣和健康的生活方式。禁煙酒及酒精類飲料，避免經常熬夜，要保持良好的心理狀態。經常參加體育鍛煉增強體質，增強機體的抗病能力。必要時也可取山楂、菊花、決明子等做成藥茶經常飲用，以達到降低膽固醇的目的。

24.膽囊腺肌癥可以保守治療嗎？

答：膽囊腺肌癥也稱為膽囊腺肌瘤病，是一種以腺體和肌層組織增生為主的良性膽囊疾病，為膽囊增生性疾病的一種，以慢性增生為主，兼有退行性改變，其發病原因尚不明確，有膽囊癌前病變之稱。該癥多見于45歲以上女性。

膽囊腺肌癥多見于膽囊底部，惡變率較低，但若存在于膽囊體，可引起膽囊分隔狀，膽汁排泄障礙，極易引起膽囊慢性炎癥和膽囊結石等。對經常引起疼痛發作的，則惡變風險增加。一經確診，建議盡早手術治療。按其病理表現可分為彌漫型、節段型和局限型。對局限型增厚者，可做微創保留膽囊的局部切除術，術中送冰凍病理切片化驗，如為良性，結束手術。少數為惡性，則需完全切除膽囊。對于沒有合并結石等其他膽囊疾病，且無明顯臨床癥狀的患者，可以考慮保守觀察治療。只需定期隨訪膽囊B超（一般3個月檢查一次）。

需要鑒別的是，急性膽囊炎發作時，除了有發熱、腹痛等癥狀外，往往輔助檢查也可以發現膽囊壁增厚，但往往呈現彌漫性增厚。如無法排除腺肌癥的可能，一般建議先抗感染治療幾天，如無好轉，則盡早手術。如果抗感染治療有效，則再過1～2個月復查B超，看看膽囊的情況，再決定手術與否。

25.萎縮性膽囊炎可以保守治療嗎？

答：部分膽囊結石患者，由于膽囊炎癥的反復發作，膽囊壁逐漸產生炎癥增生、纖維化，以后慢慢形成瘢痕。如此反復發作，膽囊逐漸萎縮，甚至緊貼于膽結石上，完全失去收縮和濃縮膽汁的功能，這種情況在醫學上稱為“萎縮性膽囊炎”，又稱“硬化萎縮性皺縮膽囊”。它實際上是慢性結石性膽囊炎長期發作的結果，是一種特殊類型的結石性膽囊炎。萎縮后的膽囊壁變厚，從正常的1～2mm增至5～6mm，甚至可達1cm。膽囊失去彈性，膽囊變硬且小，有的不及原來的一半大。膽囊失去原來那種呈淡藍色、薄薄的囊狀形態，它與膽管、十二指腸或部分結石緊密粘連在一起，里面緊緊地包裹著一堆結石。結石之間既無空隙，也無膽汁。B超檢查膽囊可不顯示。萎縮的膽囊不僅失去儲存和濃縮膽汁的生理功能，而且還有可能繼發其他的病變。除了偶爾可出現右上腹痛、腹脹、噯氣等癥狀外，萎縮膽囊里面的結石，還會壓迫鄰近的膽總管引起黃疸。文獻報道，萎縮性膽囊炎并發癌癥的概率高，比膽囊功能正常的結石患者高出12～60倍之多。萎縮性膽囊炎藥物治療很難奏效，經腹腔鏡膽囊切開取石的意義也不大。所以，膽囊萎縮一致被所有肝膽外科醫生認為是膽囊切除的絕對手術指征，應該盡早施行。

不過，由于膽囊萎縮，膽囊周圍的解剖不清，給手術增加了難度，稍有不慎極易造成附近膽管的損傷。因此，當檢查得知膽囊已萎縮時，宜選擇條件較好的醫院請有經驗的醫生手術，以免造成令人遺憾的后患。

26.膽絞痛發作時哪些止痛藥效果較好，如何聯合使用？

答：膽絞痛是臨床常見的急腹癥。患者發作時往往劇痛難忍，情況緊急。如何正確有效地用藥，達到快速止痛的目的，為臨床上尤其是急診科醫生經常碰到的一個難題。

目前用的最多的是黃金組合：鹽酸哌替啶（杜冷丁）＋阿托品肌內注射。另外再加用山莨菪堿（654-2）靜脈滴注，一般情況下能取得良好效果。需要注意的是不能單獨使用杜冷丁，因其能引起膽囊和Oddi括約肌痙攣，增加膽囊和膽道內壓力，促使癥狀加重，如和阿托品共同使用，則達到既可止痛又有解痙作用。嗎啡具成癮性，且有強烈興奮Oddi括約肌的作用，使膽囊膽管內壓增高，加重病情，一般不建議使用。

大劑量維生素C可迅速提高膽道內酸度，使Oddi括約肌松弛，利于膽汁排泄。故而維生素C對膽絞痛，尤其是對膽道蛔蟲癥所致的膽絞痛，有良好的止痛作用。

胃復安可用于膽囊炎膽石癥、膽道蛔蟲癥、殘余膽石等多種因素所致膽絞痛的對癥治療。