雙環法、Lejour法與垂直雙蒂法治療乳房下垂的療效比較

魏虹，朱麗芳，湯銘，陳秋霞

（武漢科技大學附屬天佑醫院1.整形美容科，2.護理部，湖北 武漢 430064）

乳房作為女性的性征器官，挺拔的乳房既能增添女性的氣質和形體美，還能營造良好的自信[1]。但有部分女性因各種原因出現乳房下垂，從而給日常生活和心理造成一定的困擾和痛苦，有的還會出現肩背部疼痛、乳房皮膚濕疹等癥狀[2]。為使該癥狀得以糾正，臨床醫師嘗試了各種方法，如雙環法、垂直雙蒂法、Lejour法等，但都有相應的優勢和一定的局限性，乳房輕、中度下垂可經隆胸或雙環法得以改善，若下垂程度重，其治療就顯得相對棘手。本研究通過對比雙環法、Lejour法及垂直雙蒂法在乳房下垂治療中的效果，探討其在乳房下垂治療中的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月-2017年2月在武漢科技大學附屬天佑醫院診治的67例乳房下垂患者為研究對象，依據治療方案不同，將其納入雙環組23例，Lejour組26例，垂直雙蒂組18例。年齡21～43歲，平均（34.61±6.87）歲。其中有過生育哺乳史58例，未生育者9例。患者術前完善相關檢查無手術禁忌證。3組患者在年齡、生育史和乳房下垂嚴重程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。根據Regnault分級，乳房中、重度下垂的分別為45和22例，其中雙環組中、重度分別為15和8例，Lejour組分別為16和10例，垂直雙蒂組分別為14和4例。手術由同一組熟練掌握3種手術方式的醫生完成。

1.2　方法

1.2.1雙環法①術前設計：患者取坐位或站立位，充分暴露胸部。首先以雙側乳頭為軸心各畫出3～4 cm直徑的圓，定為內環，再離此環2～3 cm處畫出外環，依據患者乳房大小及下垂程度設定直徑，并根據實際需求設計相應形狀，一般上部取重新設定乳暈位置的上緣，下部則為乳房下皺襞距鎖乳線6～7 cm處，內外側則依乳房大小確定，此即完成雙側乳暈周圍2個環形相嵌切口的標記。②手術方法：氣管插管全身麻醉起效后，從設定位置開始切開皮膚，再將兩環間的表皮予以剝去而形成真皮環。再向內進行分離直至乳腺組織，此時應小心銳性剝離乳腺包膜和皮下組織，直至外環皮膚收緊后能無張力與內環乳暈對合。為保證術中乳腺組織的切除范圍，依據術前評估結果，采取梭形方式順真皮環的內、外、上方向操作，使乳房基底中下部腺體呈錐形而保留，再將其縫合固定于相應部位。雙側操作完畢，觀測評估雙側乳房大小及對稱性。對于外環皮下組織，筆者通過采用荷包縫合來有效緩解縫合張力而促進愈合，再依據解剖逐層縫合，并放置引流管利于術后引流。

1.2.2Lejour法①術前設計：患者取站立位，通過原乳頭和鎖骨中點做一直線，取乳房下皺襞線與該直線的交點即為新乳頭所在位置，以此點為中心，畫出一直徑5 cm的乳暈周緣線，該周緣線最高點與鎖骨中點有19～22 cm距離。再從新設定乳頭上方2 cm為頂點畫一弧線，其底邊與乳暈圓保持在1 cm左右距離，范圍即為囊括乳頭乳暈14～16 cm。圓弧開口大小應根據乳房體積、下垂程度決定，也就是乳暈區真皮腺體蒂的寬度，若患者乳房肥大且下垂明顯，則該開口也越大。②手術方法：氣管插管全身麻醉起效后，先用止血帶結扎乳房根部使其保持一定張力，依據具體需要將乳房基底和淺筋膜層注入腫脹液。依據術前設計范圍，皮膚切開后，完整去除乳頭乳暈以外部位表皮，并將真皮保留，由外向內逐層剝離乳腺組織到達下皺襞處，直至銳性剝離到乳房基底。從胸大肌筋膜剝離出乳腺組織基底，并完整保留胸大肌筋膜。若下垂患者伴乳房肥大，其操作內容不僅囊括切除相應乳腺及脂肪組織，還需在胸大肌上縫合固定保留的腺體及組織，其位置應在乳線和胸乳線間的第2肋水平。乳頭、乳暈瓣做適當上提，并根據需要修整乳房基底徑。由內向外依次縫合切口，為達到促進術后皺襞處更好更快成形的目的，可于該處放置引流管。皮膚縫合時，力求無張力縫合以期達到術后乳房瘢痕更小。

1.2.3垂直雙蒂法①術前設計：首先是新乳頭位置的選定，先通過原乳頭和鎖骨中點做一直線，再從胸骨切跡中點引出一條外下斜線，長度控制在18～22 cm，兩條連線的交點即作為被選定乳頭位點，依據該位點設計直徑5 cm的圓即為新乳暈。乳房內外側皮瓣的設計：先標記出乳房下皺襞線，內外側則分別至腋前線和胸骨旁線。在新乳暈下方標記5～7 cm垂直雙蒂寬度，并于乳頭下方乳房下皺襞處保留一三角形緩沖帶。同法設計對側。②手術方法：氣管插管全身麻醉起效后，先用止血帶結扎乳房根部使其保持一定張力，在乳暈下方完成垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣的制作，范圍以6～7 cm適宜。移去止血帶，選定第4肋水平在鎖骨中線解剖位置，將乳頭、乳暈予以縫合。將乳房內、外側皮瓣淺筋膜進行分離，再將乳房下方及兩側多余組織予以切除，依據乳房情況修剪以便于塑形。從設定位置切開皮膚后仔細分離至乳腺包膜，再從多方向剝離至腺體基底部邊緣，將分離形成的腺體瓣提向內上方，旋轉后與垂直下蒂一起在胸肌筋膜、乳暈下方進行固定，完成可旋轉移植皮瓣制作。乳房皮膚切除后，將乳暈下方下皺襞處2.5 cm大小的三角形皮瓣置于乳房內外側皮瓣間。最后逐層縫合切口重塑乳房，于兩側乳腺組織基底邊緣各放置一根負壓引流管。

1.3　統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　3組患者術后觀察指標比較

3組患者溫哥華瘢痕評分比較，經方差分析，差異有統計學意義（P ＜0.05）。3組患者滿意度比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P ＞0.05）。3組患者術后并發癥發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2　3組患者術前與末次隨訪觀察指標比較

術后隨訪0.5～1.0年，末次隨訪時3組乳房形態與術前相比效果明顯（P ＜0.05），而3組術前和末次隨訪效果比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。末次隨訪時3組乳頭乳暈感覺與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），3組乳頭乳暈感覺比較，經方差分析，差異無統計學意義（P ＞0.05）。說明3種手術方式對患者的手術效果無明顯影響。見表2。

2.3　3組患者手術前后經典圖片

3種手術方法均可顯著改善乳房下垂情況，達到乳房塑形的目的。Lejour法治療后乳房形態更好，瘢痕更小，且依舊有泌乳功能。而垂直雙蒂法疤痕最為明顯。見圖1～3。

表1　3組患者術后觀察指標比較

表2　3者患者術后隨訪結果比較

圖1　雙環法

圖2　垂直雙蒂法

圖3　Lejour法

3　討論

雙環法有效地保護患者乳房血供和神經，而且盡量將乳腺導管及中央蒂的損傷降到最低，使患者依舊有泌乳功能[3]，其主要通過收緊皮膚、上提乳房等操作完成手術，術后恢復快。但其主要切除乳房部分腺體，而未切除相應皮膚，從而導致塑形效果沒有垂直雙蒂法明顯[4]。因此，筆者認為該術式適用于乳房下垂伴或不伴輕中度肥大、有妊娠泌乳需求，以及期盼切口瘢痕盡可能隱蔽的年輕患者。但雙環法手術過程中，游離范圍要適中。因游離過多則會對剩余乳腺組織血供產生影響；而過少則可致拉攏縫合內外環時產生張力，甚至還可引起乳暈環形瘢痕增生[5]，本組1例術后出現乳暈局部缺血，考慮術中縫合過緊所致，經對癥治療后恢復血供。雙環法對因乳房重度肥大引起的乳房下垂者，若過多切除勢必造成乳頭乳暈區缺血，嚴重時發生壞死，甚至不能保證乳房外形重塑效果。而垂直雙蒂法則能解決此問題，該法不僅能靈活控制切除乳房下部腺體量，還可根據實際需要將下垂的乳頭、乳暈向上移動[6]。此外，垂直雙蒂亦有較靈活的活動度，使術后乳頭、乳暈處的血供得以維持[7]。本組1例患者術后出現乳房脂肪液化，經換藥后治愈，1例患者表現為乳暈缺血，其癥狀經積極對癥治療后消失。隨著術式的改進，操作方法的規范，該術式術后并發癥也將降低[8]。其弊端在于術后乳房遺留的倒T型瘢痕，而且可能損傷乳腺導管從而對泌乳功能產生影響，因此尚未生育或者有妊娠泌乳需求患者，應避免選擇該術式。Lejour法是垂直切口上蒂瓣法的一種，其在歐洲推薦用于巨乳癥患者的治療[9]，該方法優勢在于通過穩固的乳腺組織懸吊，使得術后乳房表面皮膚受力均衡，降低乳房下極皮膚受壓而致凸問題[10]，同時還保留泌乳功能。但該術式術后暴露出乳房下極形成一定長度瘢痕，下皺襞處還可有“貓耳”畸形等問題[11]。針對其情況術中盡可能削薄[12]，并上移下皺襞，必要時可至10 cm。此外，應加強對新乳暈周徑的考慮，多控制在14～16 cm范圍[13]。筆者認為Lejour法適用于中、重度乳房下垂而無乳房肥大，巨乳伴或不伴乳房中度以下下垂者，同時希望術后瘢痕不明顯及有妊娠泌乳需求者。

通過比較3種手術方式治療乳房下垂，發現均能改善乳房癥狀，達到乳房塑形效果，且患者較滿意，術后并發癥發生率低，但Lejour法治療后乳房形態更好，瘢痕更小，且依舊有泌乳功能。臨床醫師應依據患者不同需求，選擇合適的手術方式。

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