縣級公立醫院工作量績效方案探討

—— 梅國俊　李春青　胡金水

國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》[1]明確指出，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查等收入掛鉤。李曉蕊等的調查[2]發現，目前國內大部分縣級公立醫院的績效工資仍以收支結余提成模式為主。公立醫院績效改革探索中，以工作量為基礎的績效方案逐漸成為研究熱點[3]。吳瑜濤的研究[4]發現，疑難手術數量增加，可控成本降低，有效收入增長；李英的研究[5]發現，以工作量為主的績效分配使得醫院門診人次、住院人次等有了明顯增加。但在目前的研究中，專門針對縣級公立醫院的研究較少，且方案設計不清晰。自2016年以來，宿松縣人民醫院積極探索建立了基于相對價值系數(Resource Based Relative Value Scale，以下簡稱RBRVS)的工作量績效改革方案，以期為建立與縣級公立醫院相匹配的績效考核制度提供合理化建議。

1　 方案設計

1.1　基本框架

堅持服務醫院戰略，體現正確導向。績效工資分配方案以醫院發展戰略為導向，鼓勵擴大服務量，提升效率，優化病種結構[5]。建立以勞動價值為核心，以崗位工作量、工作質量(勞動強度、技術含量、風險程度)為主導，以強化成本控制為手段，以關鍵指標為導向，醫生、護理相對獨立的，符合醫院發展階段和醫改要求的綜合績效改革評價與分配方案。參考RBRVS對HIS系統中每項收費定價項目(藥品和材料費除外)重新給予分數，依據總分數作為分配基礎。

RBRVS是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，通過定量評價勞動付出(包括工作時間、技能和體力付出、知識和復雜勞動要求、與患者醫源性風險相關心理壓力等)，來支付醫務人員勞務費用。

表1考核部門劃分

核算部門科系劃分醫生手術科室、非手術科室、重癥、急診、麻醉、門診、透析護理病房、門急診、手術室、重癥、透析醫技放射科、CT室、核磁共振室、檢驗科、超聲診斷中心、內窺鏡中心、心電腦電室、病理科、DAS導管室　　其他藥劑科、消毒供應中心、收費管理科、導診中心等

表2新舊績效分配方案比較

項目收支結余提取績效模式以工作量為基礎的績效分配方案核算方式全科醫護共同核算醫護分開核算管控方向以科室收入為主以藥品和材料外的工作量為主成本計算需扣除科室所有相關成本以直接、可控成本為主結算方式患者出院后結算按項目執行時間結算

表3部分考核指標變化情況比較

指標2016年上半年2017年上半年同比(%)門診患者量(人次)1673511753594．79出院患者量(人次)16094173297．67手術患者量(人次)300531053．3次均住院均次費用(元)433844021．5醫療服務收入占業務收入比重(%)22．725．93．2藥品耗材占收入比重(%)49．442．7-6．7藥占比(不含中藥飲片)(%)37．531．4-6．1耗材收入占醫療收入比重(%)11．911．2-0．7醫療費用(元)87071310949526919．05住院“藥品+材料+檢驗檢查費”同比增長(元)31152968-4．7護理費(元)2010238287556143．0手術費+麻醉費(元)478417049381143．2治療費(元)681961971139264．3

1.2　考核對象

本方案主要針對醫院的一線崗位，根據工作崗位和性質，分為醫生、護理、醫技和其他部門，見表1。

其中，臨床科室工作量考量依據不同操作項目分值進行不同勞動強度和風險程度的區分，藥劑科、體檢中心、消毒供應中心、收費管理科、導診中心等依據勞動量和工作強度進行考核。

1.3　計算公式

基于工作量的績效考核方案計算公式如下：

科室總績效= (Σ工作項目數量×項目分值×每分值的價格-直接成本) ×關鍵業績指標考核結果(KPI)% +單項獎勵。

工作項目包括醫務人員執行項目、協作項目(醫生研判項目，護理人員配合醫生完成的診療項目)、服務人次等。項目分值簡稱項目點數。其中，臨床醫生、護理人員、醫技部門和藥學項目點數參照美國醫學會的CPT-RBRVS代碼中WORK RVU值，其他窗口服務人次等項目點數利用統計學方法建模測算賦值。每分值價格簡稱點單價。點單價是參考醫院2015年-2016年執行項目數量、業務收入、直接成本和實發績效工資等數據，利用回歸分析、數據擬合技術、線性規劃方法計算出的數值，單位為“元”，重點管控直接成本和可控成本。以二甲醫院標準為考核基礎，建立關鍵業績指標，主要包括患者滿意度、醫患糾紛、感染控制、成本控制、文化建設、開展新項目及新技術和論文發表數等。

2　 結果

2.1　 新舊方案比較

醫院原來采用收入導向的績效分配方案，這與以工作量為基礎的績效分配方案有較大區別，見表2。

2.2　 部分考核指標變化情況

2017年上半年醫院的工作量指標同比都有增長，藥品耗材占比下降，醫療服務收入中業務收入比重增加。這說明醫院的收入結構在變化，收入含金量提高。住院“三費”下降和住院均次費用小幅度增長，有效減輕了患者的經濟負擔。其他指標也有不同程度的變化，見表3。

2.3　全院各系列績效變化情況

從表4可以看出，臨床科室獎金增長幅度較大，獎金占比增加，醫技科室和行政后勤類科室獎金占比下降，從而調整了以往的醫技科室比臨床績效高的情況，符合績效傾斜臨床一線、優績優酬的發展規律，完成了醫院的既定目標。醫院前期整體設計為醫生人均績效>醫技人均績效>護理人均績效>行政后勤人均績效。2017年上半年結果為，醫生人均績效 : 醫技人均績效 : 護理人均績效 : 行政后勤人均績效=1:0.95:0.86:0.60。

3　討論

3.1　工作量績效方案符合政策約束要求

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》(以下簡稱《綱要》)[6]指出，應建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治。《綱要》對起到承上啟下作用的縣級公立醫院提出了更高要求。那么，如何體現醫務人員勞動價值，調動醫務人員積極性，為實施分級診療后的患者提供更高質量的服務，值得縣級公立醫院管理者深入思考。而目前的收支結余提取績效模式側重經濟利益傾向，忽視了縣級公立醫院的公益性質。該模式依托于價表的定價體系，而項目定價水平無法充分體現按勞分配，無法調動醫務人員積極性。因此，績效考核制度改革是一個很好的突破口。

表42017年上半年同比2016年上半年醫院各系列績效變化情況比較

指標2016年上半年2017年上半年同比(%)臨床科室總額(元)7238617938062229．6醫技科室總額(元)1352225148747611．2行政后勤及工勤科室總額(元)391806442902819．5臨床科室獎金占比(%)57．961．94．02醫技科室獎金占比(%)10．89．8-1．00行政后勤及工勤獎金占比(%)31．328．3-3．02醫生人均3687447321．3醫技人均395742687．9護理人均3180383820．7行政后勤及工勤科室人均248126838．0

建立以醫務人員勞動價值評價為核心，以符合醫院發展階段的戰略目標為導向，充分平衡職工、患者、醫保等各利益相關方的關系，兼顧效率、質量、公平及成本控制的績效工資管理體系顯得極為迫切。RBRVS能夠作為一個相對公平的、并從多個維度評價醫務人員工作量績效的工具，很大程度上與深化醫藥衛生改革要求的多勞多得、優績優酬的績效分配原則相契合，醫務人員也能夠清楚直觀地知曉自己勞動所得，有利于提高積極性[3]。

3.2　實行醫護工作量分開核算符合行業發展趨勢

以收入為導向的醫護統一績效工資核算模式中，科室護理人員的績效水平從屬于本科室醫生，難以體現護理人員績效分配的公平性，不利于護理隊伍的管理。績效考核中，醫護分開核算，符合醫院戰略發展需求，可以扭轉護理人員的績效水平由所在科室醫生創收能力決定的不公平性，從而真正體現醫生、護理人員各自的專業價值，有利于護理垂直管理的實施。

考慮到醫護合作問題，本方案通過保留護理配合醫生完成診療項目的協助工作量，用于連接醫護的紐帶。另外，在成本核算口徑上，醫護共同分擔一部分直接可控成本，用于保持經濟上的相互監督、相互制約關系[7]。當然，醫護分開核算后要謹防出現醫護績效工資差距不可控的問題。出現此類問題時，需要醫院通過采用調整崗位和編制或者調整業務范圍等措施來解決[8]。

3.3　RBRVS工作量績效方案適用性強

RBRVS研究開始于1979年，主要目的是評價醫務人員操作每一個服務項目所投入的資源、風險和貢獻。RBRVS模型包括4個部分，即醫務人員的勞務相對價值、醫院承擔風險相對價值、器械類相對價值、非器械類相對價值。到1992年，其正式作為美國專科醫師的付費標準。我們使用的是醫務人員的勞務價值，即Work RVU，并進行了本土化。理論和實踐證明，無論醫院規模、醫院專科特點(包括中醫院在內)，都可以使用RBRVS作為工作量績效評價方案。

由于RBRVS是以收費診療項目為基礎的，故對評價醫生、護理人員、醫技人員的工作量績效是比較合適的，但不適用于行政管理和后勤工作人員，在質量績效評價方面也存在一定的劣勢，需要結合醫院的業績關鍵指標進行考核。本方案在設計上主要針對醫院的一線崗位人員的科室績效分配，科室績效二次分配可結合相關KPI考核結果、崗位能力、完成工作量、工作質量、醫德醫風、勞動紀律等因素進行，以避免科室平均分配造成的不公平性。當然，行政后勤人員的績效和科室績效二次分配方案還有待進一步研究。

[1]國務院辦公廳. 關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見[Z].2015.

[2]李曉蕊,于潤吉.對縣級公立醫院績效考核制度實施情況的調查分析[J].衛生經濟研究,2016(6):50-51.

[3]王志剛，潘莉，蔡靜. RBRVS 和DRGs 與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫療管理科學，2016, 6(1) :14-22.

[4]吳瑜濤. 以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度初探[J].基層醫學論壇，2017,6(16):2144-2146.

[5]董軍，張連俊，周亞春，等.醫院績效管理研究與實踐[J].中國衛生質量管理，2015，22(5)：85-88.

[6]國辦發[2015]14號全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)[Z].2015.

[7]邱學福, 王子足, 徐立德. 在績效工資中實行醫護分開核算的實踐與探索[J].衛生經濟研究, 2003(7):39-40.

[8]周愛萍, 關麗榮, 陸玉嬌,等. 基于RBRVS的護理工作量績效評價探討[J].中國醫院, 2015, 19(12):13-14.