不同醫聯體管理模式下醫師能力提升的探究*

——龔偉偉　趙太宏　朱一俊　肖雨龍　業海燕

2015年9月，國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出“以強基層為重點完善分級診療服務體系”[1]。江蘇省和南京市衛生計生委也相繼提出“2015年、2016年、2017年由基層醫療機構向二、三級醫院預約轉診率分別不超過70%、50%和40% ，到2017年底，基本建立‘基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動’的就醫新格局”[2-3]。分級診療作為深化醫療衛生體制改革的一項重要舉措，建立城鄉間、區域內醫療聯合體是分級診療工作的必然要求。

表1緊密型與松散型不同職稱醫師三基知識水平考試成績差值比較

內容職稱人數(人)成績差值(緊密型組-松散型組)統計量理論成績副高621．17±14．18MS組間=414．29主治914．78±14．22MS組內=279．71住院1526．87±18．76F=1．481合計3022．10±17．00P>0．05實踐成績副高63．83±5．56MS組間=115．61主治97．11±4．57MS組內=30．94住院1510．87±6．06F=3．74合計308．33±6．06P<0．05總成績副高625．00±13．68MS組間=816．77主治921．89±5．04MS組內=266．73住院1537．73±17．84F=3．06合計3030．43±17．45P<0．05

南京市第一醫院是一家三級甲等綜合性公立醫院，患者主要來自周邊區縣以及安徽等地，加之醫院心內科與心胸外科均為國家級重點學科(專科)，來自全國各地的心臟病患者均慕名而來，醫院患者中老年性、慢性病比例較高，長期壓床病患者、無治療價值患者增多，造成醫院床位周轉率緩慢，個別病區出現一床難求的現象。

筆者發現，對醫聯體的研究多集中于體制機制、運營方式、工作效率、雙向轉診、績效評估等方面的研究，較少觀察醫聯體工作在提升基層醫師能力等方面的作用[4-8]。本研究通過醫院組織的醫聯體三基理論知識水平和實踐能力競賽，重點觀察和比較了不同醫聯體模式下基層醫師能力提升的差異。

1　資料與方法

1.1　三級競賽內容

分為理論部分和實踐技能部分。理論部分包括內、外、婦、兒、急診、中醫、醫學法律、抗菌藥物合理使用、院感知識、醫院診療規章制度等。選擇范圍包括《江蘇省三基訓練競賽題庫》《執業醫師考試題庫》(中級、副高)等。實踐技能部分包括影像學讀片、心電圖診斷、入院患者查體、首次病程記錄等。

1.2　題型設置與計分方法

理論部分為單項選擇題，共160題，每題1分，總分160分，考試時間60分鐘；實踐技能由核心醫院專家組(共5名，內、外、婦、兒、管理各1名)從臨床診斷、處理方案、鑒別診斷、實驗室檢查等方面共同評分，總分40分。

1.3　研究對象及分組

分為緊密型醫聯體組(以下簡稱“緊密型組”)和松散型醫聯體組(以下簡稱“松散型組”)。每組各30人，其中男32人，女28人；職稱結構方面，副高：主治：住院為2:3:5;年齡方面緊密型組26.31±3.56歲，松散型組28.65±4.12歲(F=30.82，P>0.05,兩組具有可比性)。觀察兩組中住院醫師、主治醫師、副高醫師理論和實踐技能成績。

1.4　統計方法

采用Excel軟件錄入數據，SPSS 20．0統計軟件進行統計描述、參數估計，緊密型組和松散型組成績差異采用獨立樣本的t檢驗，不同職稱醫師成績比較采用方差分析，以P<0．05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1　三基知識成績比較

緊密型組理論考試成績130.53±11.87分，實踐能力成績29.37±3.41分，總分159.90±12.27分；松散型組理論考試成績108.43±12.60分，實踐能力成績21.03±4.62分，總分129.47±14.29分。經雙側t檢驗，P<0.05。說明緊密型組的理論考試、實踐能力和總成績均優于松散型組。

2.2　不同職稱醫師三基知識成績比較

由于緊密型組成績優于松散型組，用緊密型組減去松散型組成績得到成績差值。副高醫師的理論考試成績相差21.17±14.18分，實踐能力成績相差3.83±5.56分，總成績相差30.43±17.45分。主治醫師的理論考試成績相差14.78±14.22 分，實踐能力成績相差7.11±4.57分，總成績相差21.89±5.04分。住院醫師的理論考試成績相差26.87±18.76 分，實踐能力成績相差10.87±6.06分，總成績相差37.73±17.84分。方差分析顯示，除了理論成績的提升無組間差異外(P>0.05)，實踐成績和總成績均有組間差異(P<0.05)，提示不同形式的醫聯體在對不同職稱醫師實踐能力提升方面是存在差異的(表1)。

表2醫聯體實施情況

醫聯體名稱成員單位(個)醫聯體形式支援形式醫院集團20松散型專家巡診、雙向轉診對口支援、定點醫院9松散型教學查房、雙向轉診院府合作3緊密型定人駐點幫扶

3　醫聯體管理模式及實踐

3.1　緊密型與松散型醫聯體管理模式及特點

緊密型與松散型醫聯體的根本區別是由其權責歸屬、體制運行機制決定的。緊密型醫聯體對所有醫療機構的人、財、物實行統籌管理，形成一個利益共同體和責任共同體，但涉及產權重組、體制機制改革等問題，操作較難，成本較大，有代表性的是“鎮江模式”[9]。它是一種“縱橫交錯”式的緊密型醫聯體合作模式，鎮江市衛生計生委作為出資人履行辦醫職能，成立以資產為紐帶的緊密型醫聯體。松散型醫聯體是一種以松散式或契約式的縱向醫聯體模式，該模式以管理和技術為連接紐帶，以1家三級醫院為核心，聯合二級和基層醫療機構。有代表性的是上海“盧灣—瑞金”醫聯體[10]，醫療機構均為獨立法人單位，以章程為共同規范，以管理、技術為連接紐帶，運行結構是以上級政府主管部門為辦醫主體，醫聯體理事會為主要決策機構，實現理事會領導下的總監負責制。在資源整合方面，醫務人員在醫聯體內柔性流動，財務統一管理，以信息化為基礎，開展檢查檢驗結果共享互認、預約診療、雙向轉診等。

3.2　醫聯體工作實踐

南京市第一醫院自2005年起逐步嘗試醫聯體工作，先后與周邊地市縣級20余個二級醫院建立醫療集團，建設對口支援、定點指導醫院。2014年以來，在市域范圍內與3個區府開展院府合作關系(表2)。以該院為主導的醫聯體聚焦基層醫療服務能力提升，加強基層醫療能力承載，理順醫聯體內分級診療流程，盤活優質醫療資源，將集團醫院建設、對口支援工作、醫聯體等各項工作有機結合，打造縱向區域性醫療中心，助力分級診療工作有效實施。

4　分析與討論

在三基知識水平考試成績中，理論成績、實踐成績、總成績3項得分緊密型組和松散型組得分差異均有統計學意義，緊密型組成績明顯優于松散型組。比較不同職稱醫師三基知識水平考試成績發現，除了理論成績的提升無組間差異外(P>0.05)，實踐成績和總成績均有組間差異，提示不同形式的醫聯體在對不同職稱醫師實踐能力提升方面是存在差異的，結合各組成績差值來看，緊密型醫聯體在住院醫師實踐能力提升明顯優于副高及主治組別。

4.1　緊密型醫聯體模式促進人力資源有效雙向流動

人力資源是醫療資源中最活躍的資源要素，優質醫療人力資源的調配和使用需要突破用人機制、科室管理、人員發展、績效考核等諸多因素的束縛。按照松散型的醫聯體支援模式，各自不同機構間技術水平參差不齊，各級醫療主體醫院文化與經營理念不一致，致使各級醫療主體間各謀“己利”“聯手不連心”。醫聯體核心醫院總把一些能力強、水平高的醫師留在本院，而將能力較低、水平一般的醫師“支援在外”，導致醫聯體支援效果低下。同樣核心醫院由于缺乏人事權，面對來院進修的基層醫師，很少醫院能夠做到以提升診療能力、知識技能學習為目的，更多的是滿足于完成臨床工作，進修學習成果不顯著。所以盡管人力資源的雙向流動是醫聯體的題中之義，但松散型的醫聯體管理模式缺乏配套的人力資源獎懲激勵機制，只會造成人力資源效率低，甚至進行無效地雙向流動。在一些基層醫院，常常出現核心醫院醫師“人浮于事，出工不出力”的局面。相較于松散型醫聯體模式，緊密型醫聯體的優勢在于實現人、財、物統一，加之統一配套人力資源獎懲激勵機制，形成核心醫院科室-基層成員醫院共建局面，“上級醫院科室是基層醫師的培養基地，成員醫院是上級醫院骨干醫師的責任科室”，科主任自由調配醫聯體間的內部資源，保證醫聯體院際間人力資源有序、合理、有效流動。在比較不同職稱醫師三基知識水平考試成績發現，緊密型組在對理論成績的提升無組間差異外，在實踐成績和總成績均有組間差異，緊密型組在住院醫師實踐能力提升明顯優于副高及主治組別。這也進一步說明緊密型醫聯體在促進主治以下醫師的交流學習、提升年輕醫師實踐能力培養方面優于松散型醫聯體。

4.2　緊密型醫聯體模式利于全面規范和提升基層診療質量

在三基知識水平考試成績中，理論成績、實踐成績、總成績3項得分緊密型組成績明顯優于松散型組，說明緊密型醫聯體更加有效地規范和提升了基層診療質量。松散型醫聯體由于缺乏體制機制束縛，多是大規模、多專科的支援模式，各基層單位出于自身多方面需求，成立多個醫聯體，常常出現“一女二嫁”、甚至“一女多嫁”的局面。而核心醫院的醫療支援服務多流于“溫飽型大鍋飯”形式，較少能通過此種醫聯體對基層醫院各項醫療制度進行全面系統地規范。緊密型醫聯體模式“醫院科室-基層成員醫院共建”以專科、專病建設為突破口，有利于規范基層診療服務，從而帶動醫療服務能力的全面提升。以南京市第一醫院感染性疾病科、呼吸科、內分泌科參與的緊密型醫聯體建設來說，具體采用以下措施規范和提升基層診療質量：一是設定嚴格疾病診療標準、規范和相應的臨床路徑，建立完整質量監控體系，保障醫療服務質量和安全；二是定期開展醫聯體成員單位醫療質量、護理質量檢查；三是建立醫學檢驗、影像診療中心，給基層醫院同質化的醫技輔助支持；四是對基層醫務人員采用平衡積分卡等現代管理手段從服務質量、效率及服務對象滿意度等多維度進行績效考核。

4.3　緊密型醫聯體為多形式醫療支援提供平臺

松散型醫聯體的醫療支援形式往往是專家巡診、教學查房、手術帶教等。此類支援形式較為單一，支援目的往往只是停留于基層工作量的完成，而對基層醫師醫療能力提升幫助甚少。緊密型醫聯體以核心醫院科室-基層成員醫院共建的聯合病房作為載體，為多形式醫療支援提供平臺，如急診技術訓練、三基知識技能培訓、專科病例討論分享、醫聯體醫師沙龍、多學科討論、術后患者診療，甚至日間手術等多種醫療支援形式。著名的管理理論霍桑效應[9]中提出，當一個人受到公眾的關注或注視時，學習和交往的效率就會大大增加。同理，當基層人員診療能力的提升通過核心醫院科室-基層成員醫院共建的聯合病房來體現時，對于基層醫院醫師特別是主治以下醫師來說具有刺激和激勵作用。這在以上比較不同職稱醫師三基知識水平考試成績中也得到證實。

5　小結

國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)中強調“促進醫聯體內部優質醫療資源上下貫通，提升基層醫療服務能力。充分發揮三級公立醫院牽頭引領作用，針對區域內疾病譜和重點疾病診療需求......促進優質醫療資源共享和下沉基層,在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作”[10]。可見，建立“核心醫院科室-基層成員醫院”的緊密型醫聯體，以聯合病房(病區)作為有效載體，促進人力資源有效雙向流動，規范與提升基層診療質量，搭建多形式、多維度醫療支援平臺，是扎實推進醫聯體內涵質量、同質化診療，做到“分級診療不減質，雙向轉診增實效”，切實落實國家分級診療政策的有效途徑。

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]江蘇省衛生計生委.關于印發《關于推進縱向醫療聯合體建設的指導意見》的通知[EB/OL].http://www.jswst.gov.cn/jsswshjhsywyh/ywgl/yzyg/gzdt/2015/09/25164406892.html.

[3]南京市深化醫改工作領導小組.關于印發關于印發南京市醫療聯合體建設考核辦法(試行)的通知[EB/OL].http://www.njh.gov.cn/18554/nsjg0817/yzc/tzgg_71913/201609/t20160918_4181948.html.

[4]孫濤，張淑娥，吳群紅，等.區域醫療聯合體發展困境的多級遞階結構與邏輯闡釋[J].中國醫院管理，2017,37(3)：31-33.

[5]張潘，陶紅兵，林小軍，等.我國醫療聯合體的質量與安全現狀及對策探討[J].中國醫院管理，2016,36(11)：52-54.

[6]龍俊睿，孫自學，段光鋒，等.醫療聯合體績效評估理論框架的構建[J].中國醫院管理，2016,36(10)：11-13.

[7]程錦國，鄭云蒸，毛瑞昂.溫州市醫聯體在推進分級診療中的作用初探[J].中華醫院管理雜志，2017,33(2)：116-118.

[8]易利華，黃培，江淑秋，等.三家醫聯體主體醫院雙向轉診現狀分析及建議[J].中華醫院管理雜志，2015,31(4)：253-256.

[9]孔茨，韋里克.管理學[M].9版.北京：經濟科學出版社.1993.

[10]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.