上海某醫聯體醫患雙方對雙向轉診的認知調查與分析*

——陸志成　張曉丹　金　珠　孫人堅　周一心

目前，國內醫療行業普遍存在衛生資源總量不足、結構不合理、分布不均衡、供給主體相對單一、基層服務能力薄弱等問題。1997年中共中央 國務院《關于衛生改革與發展的決定》中首次提出建立雙向轉診制度。2009年新一輪醫改方案中再次明確了要實施社區、醫院間雙向轉診制度。國家衛生計生委即將出臺分級診療指導意見，鼓勵推行社區醫院首診制，探索建立社區衛生服務機構與大醫院雙向轉診制度[1]。通過大醫院與社區衛生服務機構之間建立雙向轉診制度，形成“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的醫療衛生服務格局[2]，即分級診療模式,在一定程度上做到“資源共享、優勢互補、互利共贏”。

本研究通過對上海市第七人民醫院中醫醫聯體所轄醫院臨床醫師和患者進行抽樣問卷調查，了解該醫聯體雙向轉診工作現狀，分析影響雙向轉診有效運行的各種因素，并針對發現的問題提出相關建議，為進一步深入開展雙向轉診工作提供科學依據。

表1醫患雙方對雙向轉診的認知(n，%)

項目患者醫師P含義了解　　　　　　了解75(23．7)88(82．2)0．009不了解241(76．3)19(17．8)是否建立具體程序　　　建立了74(23．4)78(64．5)0．016沒建立30(9．5)10(9．3)不清楚212(67．1)28(26．2)是否推行　　　　　　有58(18．4)78(64．5)0．013沒有30(9．4)10(9．3)不清楚228(72．2%)28(26．2)轉診意向　　　　　首診社區123(38．9%)—首診二級以上193(61．1%)—隨訪社區170(53．8%)—隨訪二級以上146(46．2%)—

1　對象與方法

1.1　調查對象

本次調查共發放問卷470份，有效回收423份，有效回收率90.0%；其中向醫師發放問卷120份，回收有效問卷107份，有效問卷回收率為89.2%；向患者發放問卷350份，有效回收問卷316份，有效問卷回收率為90.3%。

1.2　調查方法

查閱相關文獻及專家咨詢后，制定“對雙向轉診制度認知的調查問卷”。對2015年12月-2016年11月在上海市第七人民醫院中醫醫聯體下轄6家醫療機構的臨床醫師及患者進行問卷調查。由經過統一培訓的調查人員進行現場調查，采用不記名填寫，對有需要的調查對象采取一對一指導填寫問卷。

1.3　統計方法

采用Epidate軟件建立數據庫對數據進行雙人錄入，并進行核對。運用SPSS19.0統計軟件進行統計學分分析，計數資料以頻數(百分比)表示，采用卡方檢驗或Fisher’s 精確檢驗，P<0.05統計具有顯著性差異。

2　結果

2.1　調查對象基本情況

2.1.1 被調查患者基本信息 被調查的316位患者中，男性167人(52.8%)，女性149人(47.2%)；平均年齡44.3±7.84歲；大學及以上學歷47人(14.8%)，高中152人(48.1%)，初中及以下117人(37.0%)；城鎮醫療保險109人(34.5%)，小城鎮醫療保險90人(28.5%)，新型農村合作醫療保險75人(23.7%)，自費42人(13.3%)；慢性內科疾病216例(68.4%)，惡性腫瘤41例(13.0%)，婦科疾病32例(10.1%)，骨科及外科疾病27例(8.5%)。

2.1.2 被調查醫師基本信息 被調查的107名醫師中，三級醫院醫師35名(32.7%)，社區衛生服務中心醫師72名(67.3%)；學歷方面：博士2名(1.9%)，碩士34名(31.8%)，本科45名(42.1%)，大專20名(18.7%)，大專以下1名(0.9%)；工作年限：10年以上20名(18.7%)，5年～10年64名(59.8%)，5年以下23名(21.5%)。

2.2　對雙向轉診的認同情況

調查顯示，醫患雙方對轉診制度的認同度均超過50%，認為雙向轉診制度是緩解“看病難、看病貴”的重要措施。其中醫師中認同人數56人(52.3%)，患者中認同人數247人(78.2%)，患者較醫師認同度更高(P<0.05)，提示患者更愿意通過分級診療獲得更多更好的醫療資源。此外，醫師中47人(43.9%)，患者中131人(41.5%)，認為雙向轉診制度是緩解醫改壓力的重要措施。但是，超過一半的醫師(61人，57.0%)和患者(173人，54.7%)對雙向轉診制度的前景表示不樂觀，認為不是緩解醫改壓力的重要措施。

2.3　對雙向轉診的了解情況

六成以上醫師知曉本院建立并正在推行雙向轉診，而只有兩成患者知曉，兩者知曉率有顯著差異(P<0.05)。患者的知曉率低可能與醫聯體在所轄醫療機構宣傳不足有關。在針對患者進行的轉診意向調查中，六成以上的患者希望至二級以上醫院首診，但半數以上患者則愿意在社區門診隨訪。與部分患者深入談話，選擇首診與隨訪的醫療機構意向不同，這可能與患者的醫療習慣、費用顧慮等有關。醫患雙方對雙向轉診的認知見表1。

表2影響雙向轉診的因素(n，%)

項目患者醫師居民知曉度低229(72．5)—轉診流程不方便205(64．9)—民眾就診習慣難以改變198(62．7)—醫療技術水平187(59．2)—醫療機構利益分配機制不明確—74(69．2)轉診信息平臺未普遍使用—62(57．9)激勵機制不健全—56(52．3)轉診配套措施不完善—45(42．1)

2.4　影響雙向轉診開展的原因

問卷分別針對患者與醫師了解影響雙向轉診開展的原因，統計出頻率最高的前4項條目(見表2)。調查結果顯示，從患者角度看，宣傳、對基層醫療機構醫療技術的信任度、就診體驗方便性等是影響雙向轉診推進的重要因素；而從醫師角度看，政策、獎勵機制及信息化是可能阻礙雙向轉診發展的重要原因。

3　分析與討論

區域醫療聯合體(簡稱“醫聯體”)是目前我國實現分級診療的重要方式。醫聯體的建設對于構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，加強各級醫療機構之間的分工協作，優化配置衛生資源，方便居民就診具有重要意義[3]。當前我國醫聯體形式多樣，從資源整合的方向來看，醫聯體分為橫向型醫聯體和縱向型醫聯體；從聯結的緊密程度來看，醫聯體分為松散型醫聯體和緊密型醫聯體；從聯結內容來看，醫聯體分為綜合醫聯體和專科醫聯體[4-5]；從覆蓋區域來看，醫聯體大致分為城區醫療機構聯合、縣域醫療機構聯動、城市大醫院與縣級醫院對口聯結及省域醫療機構聯盟[6]。除此之外，從聯結媒介來看，還包括遠程醫聯體[7]。

上海自2011年起開始組建并推行醫聯體模式，可以通過資源共享、人才流動、優勢技術互補、信息平臺共用等方式[8]，形成對社區患者人群有效的醫療管理模式。上海市第七人民醫院醫聯體位于浦東新區北區，于2015年正式啟動，由一家三甲中西醫結合醫院與5家社區衛生服務中心組成，通過在醫聯體區域內建立雙向轉診、信息共享平臺、對口扶持和基層指導等制度實現醫聯體的初步建設。目前主要以中西醫結合防治高血壓、糖尿病為兩個病種建立雙向轉診管理流程，制作雙向轉診診療卡，由社區醫師開具，患者持卡前來就診。經過兩年的初期建設，已完成雙向轉診逾500人次，效果顯著。

此次調查涉及316名患者，107名醫師，其中包括社區衛生服務中心醫師72名，較好的覆蓋了多個社區，使調查結果更具說服力。調查結果揭示了雙向轉診制度建設仍存在較多問題，主要集中在醫患雙方對雙向轉診制度的認同度不高，可操作性不強，尚未在廣大社區居民中形成就診的普遍習慣，在醫療機構尚未形成規范化的激勵制度及政策支撐，以及信息化平臺薄弱等。建議可從以下幾個方面促進雙向轉診的可持續發展。

3.1　完善醫聯體內協作機制

對于醫聯體協作機制問題，需要有一個完善的制度來保障機制的運行，但完善的制度需要不斷地實踐以檢驗其合理性。醫聯體內部建設領導小組定期舉行會議，及時發現問題，及時整改問題。可通過契約型模式激勵社區家庭醫師向醫療體二三級醫院輸送患者，也可通過對口科室醫療技術扶持指導形式，為基層社區醫療中心提供適合患者源。

技術支持方面，可安排二級以上醫院技術骨干到社區兼任科主任等職務，定期安排人員至社區門診；社區門診處每月公布當月至該社區門診的醫務人員名單和時間，可由社區中心主任和居民共同監督，并向醫院匯報；患者從醫院下轉至社區后，可要求原床位醫生定期到社區查房，一定程度上保證了下轉的質量。同時，可安排社區醫生分批次進入上級醫院輪轉學習。

3.2　實現醫聯體內資源共享

各社區醫院可將基礎檢查以外的項目集中送往二級以上醫院，患者按“一級醫院”的標準繳納檢查費，上級醫院收取成本費用，社區醫院獲取二者間差價，這樣上級醫院提高了儀器利用效率，社區醫院獲得了部分收益，患者節省了檢查費用。同時，可成立醫聯體內影像診斷中心，實現醫聯體內“檢查互認”，有效避免重復檢查[9]。

3.3　建設轉診信息化平臺

國務院近期印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中“鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程服務，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動。健全基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統。”因此基于互聯網技術的信息化平臺將在醫聯體內實現雙向轉診，提供暢通化支持，為三級醫院向社區衛生服務中心提供更為便捷、

方便的遠程醫療服務，如遠程會診、實時獲得檢驗結果、共享患者信息和影像資料等。

3.4　優化雙向轉診流程

建議在三級醫院設置社區管理科，與醫聯體基層醫院保持密切聯系，具體負責社區醫院各項支持工作以及患者轉診工作，為雙向轉診提供綠色通道，使流程優化，轉診便捷。可以搭建起基層醫院與各臨床專科之間的橋梁，有利于規范轉診評估標準和轉診路徑，真正實現綜合三級醫院-基層醫院一體化的雙向轉診模式[10-11]。

3.5　加強雙向轉診及醫聯體的宣傳力度

定期在醫療體各級醫療機構開展科普知識講座、義診咨詢等，向社區居民推介醫聯體及雙向轉診診療模式。利用紙質、網絡及有線等媒體形式擴大推廣區域聯合醫療的概念，加強對醫聯體模式的宣傳報道，讓群眾意識到首診在基層機構也可以享受大醫院的優質醫療服務。

[1]楊立成, 鮑琳輝, 田義捐, 等. 醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫院, 2015, 19 (7): 33-35.

[2]張勘, 董偉. 上海醫療服務體系現況分析及新醫改未來發展的政策建議[J].中國衛生政策研究, 2009, 2 (6): 32-35．

[3]湯佳, 王長青. 醫聯體工作的PEST-SWOT模式研究分析. 中國衛生質量管理, 2016, 23 (6): 77-80.

[4]醫聯體發展向專科化方向延伸[J].中國信息界-e醫療, 2014, (5): 14.

[5]黃柳. 學科醫聯體誕生[J].中國醫院院長, 2014, 14: 27.

[6]萬樣波, 朱夫, 楊揚, 等. 鎮江市建立緊密型醫療聯合體的探索和實踐[J].中華醫院管理雜志, 2013, 29 (4): 263-266.

[7]孫喜琢, 宮芳芳, 顧曉東, 等. 基乎遠程區域醫療聯合體的實踐與探索——大連市中也醫院為例[J].現代醫院管理, 2013(3): 8-10.

[8]梁穎, 鮑勇. 基于區域醫療聯合體的慢性病健康管理[J].中華全科醫學, 2012, 10 (8): 1309-1311.

[9]黃培, 易利華. 3種不同類型醫聯體模式的實踐與思考. 中國醫院管理, 2015, 35 (2): 16-19.

[10]方力爭. 我國全科醫學的學科發展前景[J].全科醫學臨床與教育, 2014, 12 (2): 121-122.

[11]方力爭, 朱文華, 王青青. 綜合性醫院全科醫學學科建設的意義和內涵探討[J].中華全科醫師雜志, 2013, 12 (6): 422-424.