肺隔離癥的微創(chuàng)手術(shù)治療相關(guān)策略

許德新，代祖建，林鏗強，陳樹興

（福建省福州肺科醫(yī)院胸外科，福建 福州 350008）

肺隔離癥屬于先天性肺發(fā)育畸形的一種，在臨床上極為 少見，肺組織被隔離之后不再有功能，與支氣管之間不相通，血供特點與正常肺組織不同，需要由體循環(huán)來供血。可以將肺隔離癥分成兩種類型，其中葉外型的臟層胸膜是獨立的，與正常肺組織相分隔，而另外一種葉內(nèi)型則位于正常肺組織之內(nèi)。隨著近年來腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）在這種疾病的治療上凸顯出了巨大優(yōu)勢[1]，可以為術(shù)者獲取更好的手術(shù)視野，本文我們基于本院2012年12月～2017年12月之間采用胸腔鏡手術(shù)治療的52例肺隔離癥案例為研究對象，針對胸腔鏡手術(shù)治療該種疾病的相關(guān)策略進行深入分析和探討，現(xiàn)在介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究的對象為52例肺隔離癥患者，均為本院在2012年12月～2017年12月之間收治并經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可并且所有患者及家屬知情同意。其中男28例，女24例，年齡25～51歲，平均年齡（32.15±6.21）歲。其中有20例有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血等病史，32例系體檢時發(fā)現(xiàn)。經(jīng)胸部X線片檢查、增強CT檢查顯示，30例呈肺局部囊性改變，22例呈腫塊樣改變。其中43例術(shù)前經(jīng)增強CT檢查明確診斷為肺隔離癥，9例系術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)異常體循環(huán)血管而確診。

1.2 方法 本組52例患者均采用胸腔鏡手術(shù)進行治療。麻醉方式為雙腔管氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合型麻醉，并于健側(cè)進行單肺通氣，取患者健側(cè)臥位，第七肋間腋中線1 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，操作孔取腋前線第4肋間，長約3～4 cm。副操作孔取腋后線第8肋間。手術(shù)過程中36例患者隔離肺與周圍的肺組織都存在一定程度的粘連，其余患者則無粘連；手術(shù)過程中探查發(fā)現(xiàn)，52例有44例異常動脈來自胸主動脈（其中有3例為2支異常動脈），2例來自腹主動脈（全為單支）。異常供血動脈的直徑在4～10 mm之間，52例靜脈血都回流到了肺靜脈，期間并未發(fā)現(xiàn)有異位靜脈回流。所有葉內(nèi)型患者均行肺葉切除術(shù)，而葉外型則采用肺隔離病變切除術(shù)。手術(shù)過程中全部采用美國強生公司生產(chǎn)的直線切割閉合器EC60處理血管。

2 結(jié)果

本次研究中所有研究對象均經(jīng)胸腔鏡手術(shù)并獲得成功，其中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的病例，同時術(shù)中亦未出現(xiàn)肋骨損傷，術(shù)后沒有嚴重并發(fā)癥、圍術(shù)期死亡發(fā)生，所有患者均順利恢復(fù)。術(shù)后患者住院時間在5～9 d不等，平均住院時間為7.3 d，術(shù)后經(jīng)病理檢查均被確診為肺隔離癥。

3 討論

3.1 肺隔離癥的臨床特點 通常情況下葉內(nèi)型肺隔離癥患者會有反復(fù)支氣管炎癥、咳血及肺炎等相關(guān)癥狀，葉外型患者在早期即可被發(fā)現(xiàn)，大約有10%～15%的患者在術(shù)前均無明顯癥狀[2-5]，一般來說都是在體檢時發(fā)現(xiàn)了存在肺部異常，超出50%的葉內(nèi)型肺隔離癥患者將會在20歲之上出現(xiàn)臨床癥狀。本組患者中葉內(nèi)型患者沒有明顯癥狀的共有5例，有癥狀的患者年齡12～58歲，其中有超出50%的患者在20歲以上出現(xiàn)了臨床癥狀，幾乎所有患者均在60歲之前出現(xiàn)了臨床癥狀[6]。另外，本組葉外型患者發(fā)現(xiàn)時間比較晚，這可能與患者未合并有其他疾病、臨床癥狀不顯著有關(guān)。肺隔離癥最常見的臨床癥狀有感染、咯血等。

3.2 肺隔離癥的診斷 肺隔離癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其癥狀輕重與是否合并感染、肺內(nèi)病變大小等因素有關(guān)，少數(shù)患者會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，該病的誤診率非常高，容易和肺膿腫、肺囊腫、肺良性腫瘤及肺癌等呼吸道常見疾病混淆，此外還需要與副葉肺相鑒別，副葉肺在肺葉之外，有胸膜包裹并與正常肺隔離開來，但是保留了與支氣管及氣管等結(jié)構(gòu)的相通性，其肺功能是正常的。本次研究中1例葉外型非隔離癥在體檢時發(fā)現(xiàn)，并將其誤診為肺良性腫瘤。葉內(nèi)型肺隔離癥其肺組織大部分是與正常肺葉支氣管相同的，或者一開始不相通后來又溝通上了，這類患者很容易繼發(fā)感染，經(jīng)過抗生素治療之后其臨床癥狀可以得到暫時性緩解，但是很容易反復(fù)性發(fā)作，具體表現(xiàn)為同一部位炎癥反復(fù)性發(fā)作。所以，一旦臨床上遇到肺下葉炎癥反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)充分考慮到有葉內(nèi)型肺隔離癥的可能性。

3.3 肺隔離癥的治療

3.3.1 肺隔離癥的手術(shù)原則 從肺隔離癥的治療上來看，外科手術(shù)切除無疑是首選的治療方式，由于多數(shù)情況下葉內(nèi)型肺隔離癥與是與支氣管相通的，且容易出現(xiàn)局部反復(fù)性感染，甚至出現(xiàn)大咯血的問題，較大的體-肺循環(huán)分流還會引發(fā)血流動力學(xué)及血液氧合異常，隨著患者年齡的增長而持續(xù)加重；外葉型肺隔離癥則影響并不明顯。所以，通常情況下葉內(nèi)型肺隔離癥確診應(yīng)以控制感染為基礎(chǔ)，在1～2 w之內(nèi)盡快實行手術(shù)，葉外型肺隔離癥則可以隨訪觀察，一旦出現(xiàn)壓迫等癥狀時再行手術(shù)切除治療。葉內(nèi)型肺隔離癥主要利用肺葉切除術(shù)治療，葉外型肺隔離癥則僅需要將病灶切除，手術(shù)的關(guān)鍵在于異常血管的處理，供血動脈是來自胸主動脈、腹主動脈上段以及肋間動脈等部位的，引流血管多數(shù)情況下會回流到肺靜脈、上腔靜脈、奇靜脈等，進胸之后應(yīng)先處理異常發(fā)育的血管，并從最大程度上避免意外問題的發(fā)生，多數(shù)情況下異常動脈需要經(jīng)下肺韌帶進入到隔離肺。由于具有反復(fù)感染、肺和周圍各組織存在嚴重粘連、術(shù)野暴露困難等因素的影響，因此，必須仔細的查找異常動脈，尤其是膈肌附近或下肺韌帶不能滿足于只找到了一條異常動脈，一定要仔細查找是否存在其他血管異常，切記在游離分界不清晰的情況下盲目的鉗夾或者切斷縫扎，很容易損傷血管，尤其是來自于腹主動脈供血動脈，一旦受到損傷之后可能會回縮到膈下，這時由于無法縫扎會大量出血。值得一提的是，異常血管很容易會退化變形，由于缺少肌層其血管壁會變的脆而硬，在結(jié)扎時注意線要緊松適度，從最大程度上避免引發(fā)術(shù)中及術(shù)后出血。

3.3.2 肺隔離癥VATS與傳統(tǒng)開胸術(shù)比較 目前范駿等人對比了兩種手術(shù)方式在肺葉切除上的差異性，并嘗試去除年齡、性別、術(shù)前治療及并發(fā)疾病等相關(guān)因素，最后對比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期患者實際情況，結(jié)果顯示，術(shù)后VATS不僅總體上并發(fā)癥發(fā)生率更低（96.7%），同時在肺不張、房顫及肺炎等并發(fā)癥上都具有非常明顯的優(yōu)勢，但是二者手術(shù)時間、病死率基本上是一致的，術(shù)后拔管及出院時間上也是VATS更加具有優(yōu)勢，這一點與本文的研究結(jié)果接近[7]。從上述數(shù)據(jù)中來看，肺隔離癥經(jīng)常會出現(xiàn)肺部感染反復(fù)發(fā)作且難以控制的現(xiàn)象，一些患者由于支氣管擴張而引起咯血或偶爾發(fā)生癌變的問題，所以通常情況下需要采用手術(shù)切除方式進行治療。在肺葉切除上來看VATS的術(shù)后并發(fā)癥確實更少，對于患者的術(shù)后康復(fù)非常有利[8-9]。

總之，肺隔離癥的首選治療方式是外科手術(shù)，外科手術(shù)治療該病可以獲得良好的預(yù)后效果，而胸腔鏡下手術(shù)治療肺隔離癥為術(shù)者提供了非常好的治療方法，并且手術(shù)創(chuàng)傷較小、視野暴露清晰，術(shù)后恢復(fù)時間較短，臨床應(yīng)用價值較高，但是術(shù)中必須注意謹慎處理異常血管及粘連處，從最大程度上避免大出血出現(xiàn)。

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