米非司酮口服聯合依沙吖啶羊膜腔注射對瘢痕子宮中期妊娠的引產效果及安全性評價*

王 娟，李 潔，劉 虹

（濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261000）

瘢痕子宮[1－2]中期妊娠患者如欲終止妊娠，需再次行剖宮產手術，往往對女性的身心及生殖健康造成不良影響，故曾被列為引產的相對禁忌證[3]。隨著剖宮產術式的改變，采用子宮下段橫切口術式的瘢痕子宮愈合程度往往較好，因此，瘢痕子宮女性妊娠中期引產不再局限于剖宮產[4]。然而，如何減少治療并發癥及提高引產率依舊是婦產科臨床最擔憂的問題。依沙吖啶是用于引產的主要藥物，可引起子宮內膜壞死、促進子宮平滑肌興奮而幫助排出胎兒，但其興奮子宮作用過強而宮頸難以同步成熟，易產生引產相關并發癥[5]。米非司酮為抗孕激素藥物，與孕酮受體有高度親和力，臨床可用于止孕、引產等[6]。本研究中觀察了乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射聯合米非司酮片口服對瘢痕子宮中期妊娠引產患者的臨床療效及安全性，旨在為臨床選擇治療方案提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[7]：停經14～27周，婦科超聲檢查提示宮內妊娠，引產前超聲檢查子宮下段厚度超過3 mm；剖宮產子宮切口呈連續狀；單胎，此次妊娠距離上次剖宮產時間超過1年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。

排除標準：完全性前置胎盤；宮腔感染或其他臟器感染而無法行引產治療；嚴重心、肝、腎功能異常；凝血功能異常；嚴重貧血；存在終止妊娠絕對禁忌證；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇醫院2015年2月至2017年2月收治的有瘢痕子宮病史的中期妊娠擬終止妊娠患者98例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

在彩色超聲引導下，對照組患者常規消毒，從肚臍與左側髂前上嵴連線外側1/3處穿刺進入腹腔，羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液（商品名利凡諾，江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字H32024696，規格為每支2 mL∶50 mg）100 mg。觀察組患者于羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液前2 d口服米非司酮片（商品名息隱，上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202，規格為每片25 mg），每次口服50 mg，每隔12 h口服1次，總劑量不超過150 mg，服用完畢后次日注射乳酸依沙吖啶注射液，方法同對照組。如注射給藥后48 h宮縮未發動記錄為引產失敗，可于陰道后穹窿放置米索前列醇片100 μg，如仍未出現宮縮可每5 h追加1次，直至分娩發動。

1.3 觀察指標與療效評價標準[8－9]

比較兩組患者完全引產率及清宮率，用藥后至規律宮縮及規律宮縮至胎兒完全排出時間，引產后24 h陰道出血總量，引產并發癥（包括胎盤滯留、胎膜滯留、術后發熱、軟產道損傷、子宮瘢痕破裂、產后大出血）發生率。治療期間密切觀察兩組患者的臨床表現，記錄不良反應的發生情況。完全引產：用藥后72 h胎兒及胎盤完全分娩；不完全引產：用藥72 h后胎兒分娩但彩超提示子宮仍殘留胎盤及胎膜，需行清宮術，分娩后出血量超過500 mL；引產失敗：用藥72 h后胎兒及胎盤均未娩出。以前兩者合計為引產成功，以不完全引產例數計算清宮率。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

3 討論

瘢痕子宮孕產婦易發生子宮破裂、胎盤絨毛植入、分娩后大出血等嚴重并發癥[10]，僅行低位子宮橫切剖宮產的女性才具有陰道分娩指征，且瘢痕形成后局部平滑肌纖維斷裂，失去彈性，因此，瘢痕形成的2年內在嚴格意義上禁止再次懷孕、分娩[11]。但隨著瘢痕子宮的逐漸增多，因不適宜分娩、胎兒篩查不合格等因素需終止妊娠的產婦數量也顯著增多，且多無法采用剖宮產而需行經陰道分娩的引產術。但妊娠中期子宮頸管相對堅硬，且宮頸成熟度更差，導致宮頸擴張的難度較早期妊娠時顯著增加，同時用藥后使子宮發動宮縮的時間也較足月妊娠時顯著延長，而且給予不成熟宮頸持續強烈的刺激促使宮頸管擴張，可導致子宮無力、宮縮能力下降、產程延長，以及宮頸撕裂[12]。因此，瘢痕子宮中期妊娠后再施行引產術，其風險將顯著增加[13]。

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝49）

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝49）

組別對照組觀察組年齡（歲）36.32 ± 5.41 36.71 ± 5.43孕周（周）23.51 ± 3.30 23.60 ± 3.23孕次（次）2.71 ± 0.56 2.63 ± 0.60產次（次）1.69 ± 0.62 1.76 ± 0.60距上次剖宮產時間（年）3.74 ± 1.18 3.89 ± 1.23

表2 兩組患者引產及清宮情況比較[例（%），n＝49]

表3 兩組患者引產效果比較（，n＝49）

表3 兩組患者引產效果比較（，n＝49）

組別對照組觀察組用藥后到規律宮縮時間（min）32.58 ± 3.94 29.47 ± 3.86*規律宮縮至胎兒完全排出時間（min）11.56 ± 2.62 9.61 ± 2.72*引產后24 h陰道出血總量（mL）148.04 ± 19.18 123.32 ± 21.20*

表4 兩組患者引產并發癥發生情況比較[例（%），n＝49]

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n＝49]

乳酸依沙丫啶注射液為強效殺菌溶劑，最早應用于外科創傷后的局部消毒。隨著研究的深入，發現依沙吖啶可通過酶解反應起到殺死胎盤及胎兒的作用，并可改變子宮內環境，改變雌孕激素平衡，幫助釋放大量前列腺素而引起子宮收縮，并促進宮頸軟化及成熟，最終起到引產作用，且價格低廉、不良反應較小，故臨床廣泛使用。然而，羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液也存在一定弊端，其收縮子宮的強度過大，而中期宮頸管處于緩慢擴張狀態，因此，產婦子宮收縮與宮頸擴張不同步，易在引產時出現宮縮乏力、產程延長甚至胎盤胎膜殘留等，嚴重者可導致子宮破裂、大出血，引產過程中需嚴密監測[14]。

米非司酮為抗孕酮類藥物，口服吸收后可與雌激素受體特異性結合，阻斷雌激素發揮作用，阻止蛻膜細胞蛋白的合成，使子宮滋養細胞層無法增殖，最終誘導胎盤及胎膜的變性壞死，幫助胎盤脫落，達到引產目的。不僅如此，米非司酮的作用優勢還體現在促宮頸的成熟及軟化方面，通過促進宮頸組織的膠原纖維發生降解而使宮頸軟化。其與依沙吖啶聯用，有助于子宮收縮與宮頸軟化同步，從而提高引產安全性[15]。

本研究結果顯示，與對照組患者比較，觀察組患者引產成功率及完全引產率明顯更高，用藥后至規律宮縮及規律宮縮至胎兒完全排出時間更短，引產后24 h陰道出血總量更少，引產并發癥發生率更低（P＜0.05），且兩組患者不良反應發生率相當。

綜上所述，米非司酮片口服聯合乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔注射用于瘢痕子宮中期妊娠患者的引產效果顯著，可縮短產程時間，減少引產并發癥，且安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]黃紅英.乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同給藥方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產的比較[J].中國醫藥導報，2012，9（17）：184 － 185.

[2]楊寶華，郁明霞，陳 蔚，等.米非司酮聯合米索前列醇片應用于瘢痕子宮中期妊娠引產的開放性、陽性藥物隨機對照臨床試驗[J].中國醫藥導報，2014，11（2）：91 －94.

[3]馮晶瑾，王玉賢.三種方法應用于瘢痕子宮中期妊娠引產的比較與分析[J].生殖醫學雜志，2013，22（2）：132 － 134.

[4]凌 麗，楊弟芳，謝 煜，等.瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討[J].醫學綜述，2015，12（14）：2631 － 2633.

[5]董改紅.不同藥物聯合米非司酮用于終止瘢痕子宮中期妊娠的療效評價[J].中國現代藥物應用，2015，9（18）：139 － 140.

[6]蔡 鑫.瘢痕子宮中期妊娠3種引產方式應用效果比較[J].河南醫學研究，2016，25（11）：2045 －2046.

[7]張 鳳.不同方法終止瘢痕子宮14～20周妊娠引產的療效[J].南昌大學學報（醫學版），2011，51（11）：62 － 64.

[8]梅雪芳.不同藥物聯合米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠中的療效分析[J].實用婦科內分泌雜志，2015，2（4）：166 －167.

[9]朱建春.不同藥物聯合應用米非司酮在終止瘢痕子宮中期妊娠中的療效分析[J].現代預防醫學，2012，39（9）：2181 －2182.

[10]潘春煦.剖宮產后瘢痕子宮中期妊娠引產適宜方法研究[J].中國婦幼保健，2014，29（16）：2512 － 2513.

[11]黃曉清.剖宮產后瘢痕子宮中期妊娠引產的方法探討[J].中國醫藥導報，2011，8（18）：58 －60.

[12]劉 冬，阮 潔，黃 薇，等.依沙吖啶用于瘢痕子宮中期引產的安全性研究[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13（2）：104－107.

[13]高仁績，楊弟芳.利凡諾聯合米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠引產 34 例[J].中國藥業，2014，23（23）：102 －103.

[14]呂晚霞.米索前列醇聯合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究[J].中國婦幼保健，2012，27（15）：2353 －2354.

[15]常改芝.不同藥物聯合應用米非司酮終止瘢痕子宮中期妊娠的效果評價[J].中國現代藥物應用，2016，10（14）：202.