碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌臨床分布及耐藥特征分析

碳青霉烯類抗菌藥物是一類可快速殺菌、抗菌譜廣泛的抗菌藥物，對由染色體及質粒介導的各類β內酰胺酶均十分穩定，成為治療頭孢菌素耐藥革蘭陰性菌(特別是腸桿菌科細菌)所致感染性疾病的臨床首選[1]。然而，隨著臨床該類藥物的大量應用，碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae, CRE)的檢出率不斷增高，給臨床抗感染治療帶來新的難題[2]。本研究對安徽醫科大學第二附屬醫院2015年7月至2017年6月期間住院患者臨床標本分離82株CRE菌株臨床分布及藥敏數據進行回顧性分析，為臨床抗感染治療及CRE院內感染防控提供參考數據，現報道如下。

1　材料與方法

1.1標本來源2015年7月～2017年6月自安徽醫科大學第二附屬醫院住院患者臨床標本中分離的82株CRE菌株(剔除重復菌株)。

1.2研究方法

1.2.1標本采集及細菌分離培養嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行臨床標本采集及細菌分離培養。

1.2.2菌株鑒定及藥敏試驗應用VITEK2-compact細菌自動分析儀及配套GN卡進行檢測菌株鑒定。氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、厄他培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、慶大霉素、妥布霉素及阿米卡星藥敏結果應用VITEK2-compact細菌自動分析儀及配套GN-13卡進行MIC法檢測。美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏結果應用紙片擴散法(K-B法)進行檢測。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3統計學方法臨床分布及藥敏數據應用WHONET 5.6軟件，藥敏結果參照CLSI 2016版標準進行判定(其中頭孢哌酮/舒巴坦藥敏結果參照頭孢哌酮折點標準進行判定)。

2　結果

2.1CRE菌屬分布及構成情況臨床分離的82株CRE菌株中,以肺炎克雷伯菌為主，共42株(51.22%)，其次為大腸埃希菌(23株，28.05%)、陰溝腸桿菌(9株，10.98%)、黏質沙雷菌(5株，6.10%)、弗勞地枸櫞酸桿菌(2株，2.44%)及產酸克雷伯菌(1株，1.22%)。

2.2CRE菌株臨床科室分布情況CRE菌株臨床分布廣泛，檢出的臨床科室包括ICU(14株，17.07%)、呼吸內科(10株，12.20%)、腎內科(6株，7.32%)及血液內科(6株，7.32%)、骨科(5株，6.10%)、兒科/新生兒科(5株，6.10%)、泌尿外科(4株，4.88%)、腫瘤科(4株，4.88%)、消化內科(3株，3.66%)、感染科/肝病科(3株，3.66%)、整形外科(3株，3.66%)、內分泌科(3株，3.66%)、神經外科(3株，3.66%)、普外科(3株，3.66%)、EICU(2株，2.44%)及其他科室(8株，9.76%)。

2.3CRE菌株臨床標本分布情況CRE菌株分離來自痰標本29株(35.37%)、分泌物/膿液標本20株(24.39%)、尿液標本14株(17.07%)、血液標本8株(9.76%)、胸腹水標本4株(4.88%)、腦脊液標本3株(3.66%)、膽汁標本2株(2.44%)、PICC導管標本1株(1.22%)及穿刺液標本1株(1.22%)。CRE菌株中，肺炎克雷伯菌主要分離自痰標本(20株)，大腸埃希菌主要分離自尿液標本(11株)。見表1。

2.4耐藥特征分析82株CRE菌株對臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，β內酰胺類藥物中對氨芐西林、頭孢曲松、亞胺培南及厄他培南的耐藥率均為100.00%，頭孢他啶、頭孢吡肟及美羅培南的耐藥率分布為98.78%～100.00%、85.71%～91.30%及66.67%～95.65%。對單環β內酰胺類的氨曲南總體耐藥率為67.07%。喹諾酮類抗菌藥物中，對環丙沙星、左氧氟沙星的總體耐藥率均為68.29%。氨基糖苷類藥物中，對阿米卡星的總體耐藥率最低，為23.17%。見表2。

表1CRE菌株臨床分布及構成情況

標本KPN(株)ECO(株)ECL(株)SMA(株)CFR(株)KOX(株)合計(株)構成比(%)痰液20331112935．37分泌物/膿液16130002024．39尿液11101101417．07血液34100089．76胸腹水03010044．88腦脊液10110033．66膽汁11000022．44PICC導管00100011．22穿刺液00010011．22合計4223952182100．00

注：KPN為肺炎克雷伯菌，ECO為大腸埃希菌，ECL為陰溝腸桿菌，SMA為黏質沙雷菌，CFR為弗勞地枸櫞酸桿菌，KOX為產酸克雷伯菌

表2CRE對臨床常用抗菌藥物的耐藥率

抗菌藥物全部CRE菌株肺炎克雷伯菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌檢測株數耐藥率(%)檢測株數耐藥率(%)檢測株數耐藥率(%)檢測株數耐藥率(%)氨芐西林71100．0042100．0023100．004100．00氨芐西林/舒巴坦71100．0042100．0023100．004100．00頭孢唑啉82100．0042100．0023100．009100．00頭孢曲松82100．0042100．0023100．009100．00厄他培南82100．0042100．0023100．009100．00亞胺培南82100．0042100．0023100．009100．00頭孢他啶8298．7842100．0023100．009100．00美洛培南8095．0040100．002395．65966．67頭孢吡肟8287．804285．712391．30988．89頭孢哌酮/舒巴坦8087．504190．242286．36966．67頭孢替坦8284．154276．192391．309100．00哌拉西林/他唑巴坦8276．834288．092360．87955．56環丙沙星8268．294250．002391．30977．78左氧氟沙星8268．294250．002391．30977．78氨曲南8267．074264．292356．52988．89慶大霉素8256．094250．002369．57966．67復方新諾明8256．094240．482382．61977．78妥布霉素8241．464242．862334．78933．33阿米卡星8223．174235．71238．70911．11

3　討論

腸桿菌科細菌是一類廣泛分布自然界及人體的革蘭陰性桿菌，可導致社區或醫院獲得性感染，主要包括埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等，是臨床常見條件致病菌。在本研究中，82株CRE以碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)為主，構成比達51.22%，與國內相關研究[4]基本一致。近年來，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈不斷上升趨勢，根據CHINET的監測報告[5]，2005～2014年，中國大陸地區肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率由2.40%上升至13.40%。本地區也有學者[6]對這一趨勢進行了研究。CRKP易于在醫院環境中定植，特別是ICU病區，ICU患者大多存在嚴重基礎疾病，一旦接受氣管切開及機械通氣等侵入性診療操作后，易繼發肺部感染[7]。在本研究中，CRKP主要分離自痰及下呼吸道標本。國內研究[8-9]證實，CRKP可在ICU與普通病房間進行克隆傳播，是CRKP臨床分離率不斷升高的重要原因。

產生碳青霉烯水解酶是腸桿菌科細菌碳青霉烯耐藥的主要機制[2]。該類酶根據Ambler分型可分為A、B和D類，腸桿菌科細菌主要攜帶其中的A、B類。A類酶主要為肺炎克雷伯碳青霉烯酶；B類酶又稱金屬β內酰胺酶(metallo-β-lactamase,MBL), Yong等[10]研究報道的新德里金屬酶(New Delhi metallo-β-lactamase-1,NDM-1)是其典型代表。本研究臨床分離CRE菌株對的常用抗菌藥物耐藥率較高，β內酰胺類及β內酰胺+酶抑制類抗菌藥物的耐藥率整體高于70.00%，僅對氨曲南耐藥率相對較低(67.07%)，特別是大腸埃希菌對氨曲南的耐藥率為56.52%。氨曲南屬于β-內酰胺類中的單環類抗菌藥物，不能被MBL水解。因此，氨曲南的相對低耐藥率提示我院臨床CRE中存在產MBL株，是否存在產NDM-1菌株、特別是產NDM-1大腸埃希菌的局部流行，還需在后續的研究證實。

本研究藥敏數據顯示，CRE菌株對喹諾酮類抗菌藥物總體耐藥率為68.29%，各菌屬間耐藥率也存在差異，如肺炎克雷伯菌對喹諾酮類的耐藥率為50.00%，而大腸埃希菌對其耐藥率則高達91.30%。提示臨床應嚴格參照藥敏結果選用此類抗菌藥物。CRE菌株對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率相對較低，其中對阿米卡星的耐藥率最低，為23.17%，低于葉麗艷等[11]研究數據，可能與地區性差異有關。Iovleva等[12]研究推薦在臨床抗CRE菌株感染治療中，2種以上的抗菌藥物聯合用藥比單藥治療有更好的抗菌效果，因此臨床可選擇氨基糖苷類抗菌藥物聯合替加環素或多黏菌素治療CRE導致的重癥感染。

綜上，本研究臨床分離的CRE菌株主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，其臨床分布廣泛,主要分離自呼吸道標本和分泌物/膿液標本，對臨床常用抗菌藥物耐藥率高。臨床應積極送檢病原學檢查，配合臨床微生物實驗室及醫院感染控制部門加強CRE菌株的監測與防控，降低CRE在醫院內克隆傳播的風險。

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