床邊B超定位在臍靜脈置管術中的應用價值

臍靜脈是早產兒、危重新生兒治療中最簡單且最常用靜脈通道。導管置入時依次經過臍部、臍靜脈、門靜脈、靜脈導管、下腔靜脈，最終到達下腔靜脈與右心房連接處。多項研究[1-3]表明，臍靜脈置管(umbilical venous catheter,UVC)導管末端位置與其并發癥發生密切相關。目前UVC采用盲插，以體質量或肩臍距離來估測插入深度，置入后采用胸腹正位片和/或側位片判斷導管末端位置。但是由于下腔靜脈與右房連接處不總與骨性標志一致，因此X線檢查判斷準確率有限，且患兒有射線暴露危險。國外20世紀初已有B超引導下行UVC相關研究[4-6]，均認為B超定位可作為判斷導管位置的金標準。近年隨著我國醫療水平的不斷提高，床邊B超引導技術逐漸在新生兒重癥監護室中應用[7-8]，其無創、操作簡捷、患兒耐受性佳已獲廣泛認同，但尚缺乏與X線檢查準確性的比較。本研究采用對照研究方法，通過與X線檢查結果對比，探討床邊B超在UVC的應用，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年11月至2017年4月在安徽省立醫院兒科新生兒病房行UVC的新生兒為研究對象，共58例，男患兒35例，女患兒23例，胎齡26～33+3周，平均(30.42±1.62)周；體質量880～1 690 g,平均(1 288.55±218.19)g。每位患兒家長均簽署知情同意書。排除胸、腹部發育畸形的患兒。

1.2研究方法患兒仰臥于遠紅外臺上，監測呼吸和脈搏氧飽和度，以下腔靜脈和右心房連接處為置入導管末端的正確位置(目標位置)。導管預置入深度采用以下方法計算：①[(體質量(kg)×3+9]/2+臍帶殘端(cm)[9]；②劍突-臍距離+臍帶殘端(cm)[10]。實際操作中，為盡量減少人工測量差異，以目前國際常用的體質量預測深度(方法1)置入。同時記錄劍突-臍距離以備后期統計學比較。導管置入達預置深度后固定，由放射科醫師行床邊X線檢查明確導管位置。同時完成攝片后12 h內，由經過心臟超聲專項技能培訓的新生兒科醫生進行床邊B超定位，采用4～8 MHz和/或6～12 MHz探頭，找到導管尖端留圖，記錄導管尖端位置。若導管末端位于非目標位置，則在B超引導下，調整導管插入深度或重新置管，將導管尖端放置于目標位置后留圖，同時記錄最終導管置入深度。二者獨立進行。從X線片中記錄以下信息：導管路徑、導管末端位置(低位、下腔靜脈、右心房、左心房)及其X線上對應的椎體位置。同時記錄患兒胎齡、體質量、劍突-臍距離、臍帶殘端長度，分別按體質量及劍突-臍距離計算導管預置入深度并記錄。

1.3統計學方法應用SPSS 18.0進行統計分析，計量資料以表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料以率表示，率的比較采用校正χ2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2　結果

2.1床邊B超下導管末端位置與其X線檢查對應椎體位置關系B超下位于目標位置的導管末端共14例，28.57%(4/14)X線檢查上對應椎體位置為T6，28.57%(4/14)位于 T7，21.43%(3/14)位于T8，21.43%(3/14)位于T9；位于下腔靜脈的導管末端共3例，X線檢查對應椎體T7～T9，位于低位水平的共10例，X檢查線對應椎體T10～T12，見圖1。

圖1　B超下導管末端位置與X線檢查對應椎體關系

注：T為胸椎，IV為下腔靜脈，IV-RA為下腔靜脈與右心房連接處，RA為右心房，LA為左心房，LD為低位

B超下位于心房內的導管末端共31例，其對應的椎體位置為T5～T9，其中位于左房內的導管末端16.67%(2/12)X線檢查上對應椎體T8，見圖2、3；位于右心房內的導管末端仍有15.79%(3/19)X線檢查上對應椎體T9，見圖4、5。

圖2B超下導管末端位于左心房(箭頭所示)

圖3X線檢查導管末端位于T8(白色方塊)

圖4B超下導管末端位于右心房(箭頭所示)

圖5X線檢查下導管末端位于T9(白色方塊)

2.2床邊B超與X線檢查定位UVC末端位置比較B超提示UVC末端位于目標位置共21例(36.21%)，異常位置37例(63.79%)；X線檢查提示位于目標位置32例(55.17%)，異常位置26例(44.83%)。2種方法判斷導管末端位置進行比較，差異有統計學意義(χ2=4.35，P=0.04)。

2.3實際置管深度與預置深度比較58例患者UVC實際置管深度平均為(8.46±0.67)cm，體質量預置入深度平均為(7.60±0.60)cm，劍突-臍距離預置入深度平均為(7.35±0.82)cm，實際置管深度與體質量預置入深度相比，差異有統計學意義(t=5.53，P=0.00)，實際置管深度與劍突-臍距離預置入深度相比，差異有統計學意義(t=7.77，P=0.00)。

3　討論

X線-胸腹片是評估UVC導管位置的最常用方法。Greenberg等[4]研究認為，若導管末端位于T8、T9之間90%可位于目標位置(下腔靜脈和右心房連接處)。但隨后研究[5]發現，導管末端位于T6～T11，甚至最高達T4水平也可位于目標位置，與胸椎水平無密切聯系。Michel等[11]認為X線檢查定位導管末端與B超相比能力有限，其敏感性、特異性分別為66%、63%，與Ades[5]等研究相似。另有學者[12-13]嘗試以X線片心臟輪廓、橫膈水平提高對導管位置判斷的準確性，但仍低于B超。本研究也發現位于目標位置的導管末端X線片對應椎體范圍廣泛(T6～T9)，且B超與X線檢查對導管末端位置判斷不同；而B超可直接觀察導管位置與心內結構及血管關系，所以本研究推斷其定位UVC準確性更高。

本研究發現，體質量、劍突-臍距離預測置入深度與實際置入深度相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。Dunn[14]推斷肩-臍距離可預測置入深度，也有學者[5]認為體質量、肩-臍距離都不能很好預測置入深度。B超可術前測量置管路徑各段的長度，是否能更準確預測置入深度，有待進一步研究。

UVC留置時間長，保證導管始終位于目標位置是避免并發癥的首要條件。本研究采用臍靜脈縫扎聯合膠帶橋固定導管，發現4例初始位置正確的導管中，3例在留置過程中位置變深，1例脫落至下腔靜脈。也有研究[15]發現，改良式臍靜脈縫扎法優于傳統固定方法。但由于新生兒臍靜脈至心臟距離可因其下肢運動發生改變[6](平均位移0.54 cm，最長達1.8 cm)，加之患兒治療中移動體位、搶救、操作等，導管均有移位可能。B超無輻射、操作便捷，可床邊反復監測，確保導管位于目標位置，避免或早期發現并發癥。

本研究也存在一定的局限性。首先X線與B超檢查間存在時間差(平均8 h)，攝片時移動體位或搶救治療操作均有導致導管移位可能，不能保證結果的絕對一致性；其次為了減少患兒X線暴露，在B超引導下調整末端位置或重新置管后未再行X線檢查，缺少對導管末端位移情況的B超及X線檢查比較。

綜上，床邊B超可以直觀反映導管位置與解剖位置關系，準確定位導管末端位置，有成為UVC定位金標準的可能；且可重復操作，值得臨床推廣。

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