擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合T2加權(quán)成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷及分期價(jià)值

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮，多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，以不規(guī)則性陰道出血為主要癥狀[1]。目前，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率和患病率較以往明顯升高[2]，已成為威脅女性健康的主要疾病之一。MRI因空間分辨率和軟組織分辨率良好，并可從各個(gè)層面觀察子宮內(nèi)膜的病變情況，是公認(rèn)的診斷子宮內(nèi)膜癌首選檢查方法[3]。擴(kuò)散加權(quán)成像是通過組織內(nèi)微環(huán)境中水分子的擴(kuò)散特性，以反映不同組織的空間結(jié)構(gòu)信息，在對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷和鑒別診斷中有一定作用。本研究回顧性分析21例子宮內(nèi)膜癌患者的MRI表現(xiàn)，旨在探討擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)聯(lián)合T2加權(quán)成像(T2weighted image，T2WI)在子宮內(nèi)膜癌診斷及分期中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2017年6月因不規(guī)則性陰道流血來安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院就診的21例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡46～74歲，平均(56.13±4.71)歲。遵循同步研究原則，所有研究對(duì)象均在MRI檢查后2周內(nèi)進(jìn)行經(jīng)腹全子宮加雙側(cè)附件切除手術(shù)。所有納入的患者均有完整的影像、病理等相關(guān)臨床資料，排除合并其他惡性腫瘤患者。

1.2掃描方法與圖像分析所有患者均行盆腔MRI檢查，使用荷蘭飛利浦 Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，采用腹部線圈，掃描序列包括矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位T2WI抑脂序列，橫斷位T2WI和DWI檢查(b值800 s/mm2)，掃描序列及參數(shù)見表1。其中，18例患者做了增強(qiáng)掃描，所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為15 mL。圖像由兩位高年資診斷醫(yī)師共同分析，根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的FIGO標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分期，術(shù)后與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

表1掃描序列及掃描參數(shù)

2　結(jié)果

2.1MRI成像的T2WI及DWI表現(xiàn)21例患者均可見子宮內(nèi)膜不同程度增厚，宮體呈不同程度增大。在T1WI序列上，病變以等信號(hào)為主，見圖1；在T2WI序列上，病變呈稍高信號(hào)，見圖2、3，邊界模糊；在DWI序列上，病變呈明顯高信號(hào)，見圖4，與周圍組織信號(hào)對(duì)比明顯。其中18例患者行增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)，病變呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，見圖5、6；部分患者可見同時(shí)合并子宮肌瘤和宮頸囊腫。

2.2MRI分期與術(shù)后病理分期對(duì)比

2.2.1MRI診斷結(jié)果Ⅰ期16例，其中Ⅰb期12例，病變局限在子宮內(nèi)膜且較正常增厚，T2WI上信號(hào)不均勻增高，低信號(hào)的子宮基質(zhì)帶完整，病變浸潤(rùn)子宮壁肌層的深度<1/2，DWI序列呈稍高及高信號(hào)；Ⅰc期4例，與Ⅰb期相比，病變浸潤(rùn)子宮壁肌層的深度>1/2，DWI序列呈稍高及高信號(hào)。Ⅱ期4例，子宮內(nèi)膜增厚明顯，病變向下侵犯宮頸管黏膜，且T2WI上低信號(hào)的子宮基質(zhì)帶連續(xù)性中斷，但病變未穿透漿膜層，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移性病灶，DWI序列呈高信號(hào)，見圖7、8。Ⅲ期1例，T2WI上可見病變穿透漿膜層，侵犯附件及盆腔結(jié)締組織，DWI序列呈明顯高信號(hào)。所有病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1T1WI矢狀位，子宮內(nèi)膜明顯增厚，局部以等信號(hào)為主

圖2T2WI矢狀位，子宮內(nèi)膜明顯增厚，局部呈稍高信號(hào)

2.2.2術(shù)后病理結(jié)果Ⅰb期12例，Ⅰc期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。其中1例Ⅰ期術(shù)前被誤判為Ⅱ期，可能因患者為老年女性，子宮呈老年性改變，合并有盆腔積液，造成信號(hào)干擾所致。

圖3T2WI軸位，子宮內(nèi)膜病變呈稍高信號(hào)

圖4DWI序列，子宮內(nèi)膜病變?yōu)楦咝盘?hào)

圖5T1WI抑脂序列軸位增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜病變呈輕中度、不均勻強(qiáng)化

圖6T1WI抑脂序列冠狀位增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜病變呈輕中度、不均勻強(qiáng)化

圖7腫瘤細(xì)胞排列呈腺管狀，部分呈篩狀(HE×100)

圖8腫瘤細(xì)胞雌激素受體呈陽(yáng)性(EnVision×100)

3　討論

子宮內(nèi)膜癌術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后有直接而深刻的影響[5]。MRI是目前公認(rèn)最佳的女性生殖系統(tǒng)疾病診斷的影像學(xué)方法[6]，它對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷是建立在內(nèi)膜增厚的基礎(chǔ)上，絕經(jīng)之前內(nèi)膜厚度>9 mm，絕經(jīng)之后厚度>5 mm，在常規(guī)T1WI序列及T2WI序列上主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度增加或者局部占位性病變；但黏膜下子宮肌瘤變性、內(nèi)膜的息肉樣病變也可有類似表現(xiàn)，尚有部分子宮內(nèi)膜癌早期內(nèi)膜無(wú)明顯增厚，腫瘤呈等信號(hào)表現(xiàn)，故常規(guī)MRI檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌，尤其對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的診斷存在一定困難。

DWI作為一種無(wú)創(chuàng)性功能成像技術(shù)，是唯一能夠在活體檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，通過對(duì)水分子擴(kuò)散程度的測(cè)定能有效反映組織的特性。子宮內(nèi)膜癌屬于惡性病變，細(xì)胞排列緊密、增殖迅速，小血管灌注明顯增加，由于大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用加強(qiáng)以及細(xì)胞膜的限制，阻止了癌腫內(nèi)水分子的有效運(yùn)動(dòng)，影響其擴(kuò)散，共同造成病變內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)減低，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，故在診斷子宮內(nèi)膜癌及判斷其肌層浸潤(rùn)深度中發(fā)揮重要作用。

當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)子宮肌層時(shí)，子宮基質(zhì)帶T2WI低信號(hào)連續(xù)性中斷；因而子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層在T2WI圖像上可以比較容易區(qū)分，在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度方面具有較高價(jià)值，但也存在局限性。由于子宮萎縮，絕經(jīng)期婦女結(jié)合帶顯示不清，加大了T2WI評(píng)估肌層浸潤(rùn)的難度。合并有子宮腺肌癥或子宮肌瘤等良性病變?cè)斐傻墓芮蛔冃巍⑴で鷷r(shí)，僅憑T2WI容易導(dǎo)致誤判。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合DWI檢查能使病變顯示更敏感，從而提高惡性腫瘤與正常組織或良性病變的鑒別診斷價(jià)值，提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，為手術(shù)方案的制訂提供有力的證據(jù)，與王關(guān)順等[7]報(bào)道一致。

根據(jù)子宮內(nèi)膜癌FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合術(shù)后病理對(duì)照結(jié)果，本研究有17例證實(shí)為Ⅰ期，3例Ⅱ期，1例Ⅲ期，其中1例Ⅰ期術(shù)前誤判為Ⅱ期，誤判原因可能為患者宮腔積液及腸管偽影導(dǎo)致。所有患者均未見盆腔淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌的分期決定了其治療方式的選擇以及對(duì)患者預(yù)后的判斷，有無(wú)肌層的浸潤(rùn)及浸潤(rùn)的深度決定了是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，從而避免手術(shù)過度或手術(shù)不足[8]。診斷性刮宮被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷性刮宮在判斷腫瘤浸潤(rùn)肌層上有局限性，尤其對(duì)部分宮頸隱匿性侵犯敏感度低，無(wú)法鑒別Ia、Ib期，造成分期降低或增高，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。目前，MRI檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的判斷優(yōu)于超聲和CT檢查。子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層T2WI信號(hào)之間層次對(duì)比良好，所以T2WI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)程度的判斷具有重要價(jià)值[9]。Takcuehi等[10]報(bào)道，DWI與T2WI聯(lián)合比單純T2WI在發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病灶及分期方面更有臨床價(jià)值，b值為800 s/mm2時(shí)，DWI圖上腫瘤呈高信號(hào)，可顯示腫瘤浸潤(rùn)肌層的范圍及程度。由于子宮內(nèi)膜癌與正常子宮肌層血供的不同，子宮內(nèi)膜癌增強(qiáng)掃描時(shí)，早期強(qiáng)化不明顯，呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，原因可能是子宮內(nèi)膜癌屬于乏血供腫瘤，而正常子宮肌層富血供，所以增強(qiáng)掃描后，腫瘤的大小、形態(tài)、范圍以及腫瘤邊緣情況顯示更清楚[11]。本研究中18例患者增強(qiáng)掃描均可見腫瘤呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。

綜上所述，隨著MRI技術(shù)的更新，DWI聯(lián)合T2WI可提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性和特異性，術(shù)前對(duì)其作出正確的診斷和分期，在指導(dǎo)臨床采取合適的治療方式及判斷預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。

[1]朱萬(wàn)麗.子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及診治分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2)：72-73.

[2]FARIA S C,SAGEBIGL T,BALACHANDRAN A,et al.Imaging in endometrial carcinoma[J]. Indian J Radiol Imaging,2015,25(2):137-147.

[3]蔣麗娜,李嘉舟,孟青.超聲、CT及MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期、粘膜層侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移的判斷價(jià)值比較[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2017,15(3):100-102.

[4]林仲秋.《FIGO 2015婦癌報(bào)告》解讀連載二——2015年FIGO子宮內(nèi)膜癌診治指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(11):986-1000.

[5]高海燕,李驚喜.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在女性盆腔病變中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,12 (5):332-335.

[6]張楊,屠文鋼,袁玉山,等.磁共振成像在FIGO ⅠⅡ期子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(9):1384-1386.

[7]王關(guān)順,飛勇,董興祥,等. DWI結(jié)合高分辨T2WI磁共振在子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2012,27(6):652-656.

[8]HUANG G S,GEBB J S,EINSTEIN M H,et al.Accuracy of preoperative endometrialsampling for the detection of high-gradeendometrial tumors[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(3):243-245．

[9]于昕,朱蘭,郎景和,等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)可行性和安全性分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(4):288-290.

[10]TAKEUCHI M,MATSUZAKI K,NISHITANI H.Diffusion-weightedmagnetic resonance imaging of endometrial cancer:differentiation frombenign endometrial lesions and preoperative assessment ofmyometrial invasion[J].Acta radiol,2009,50(8):947-953.

[11]董冰,白人駒.MRI三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與擴(kuò)散加權(quán)成像在子宮內(nèi)膜癌分期與分級(jí)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(6)：431-434.