動態改良法子宮輸卵管造影在二胎繼發不孕癥檢查中的應用價值

子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態[1]。隨著醫療檢查技術不斷發展，HSG檢查因操作簡單，靈敏度高，假陰性率低，并且具有一定的治療作用[2]，在輸卵管通暢性檢查中一直具有重要的地位。Broeze等[3]指出HSG的特異性非常穩定，適用所有不孕癥輸卵管通暢篩查。女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥，既往有過妊娠史稱為繼發不孕[4]。隨著我國“全面二胎”計劃生育政策的實施，要求生育二胎的繼發不孕患者行輸卵管通暢性檢查日益增加。通過正確的檢查，做出科學診斷，能夠為二胎繼發不孕癥后續治療提供明確依據。本文對有二胎生育要求的繼發不孕患者采用動態改良法HSG，結合病史分析造影結果，以期提高對HSG的認識，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年在安徽醫科大學第四附屬醫院就診的有二胎生育要求的繼發不孕患者329例進行HSG檢查。患者年齡21～48歲，平均(33.1±5.3)歲。納入標準：要求生育二胎的繼發不孕患者，無子宮輸卵管發育畸形，無活動性婦科疾病。

1.2造影方法造影機器為西門子AXIOM Iconos MD胃腸機，造影劑使用非離子型造影劑碘佛醇(320 mgI/mL，50 mL，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)，有明確碘過敏史患者禁忌造影，有其他藥物過敏史或過敏體質者檢查前予以地塞米松磷酸鈉注射劑5 mg靜脈注射。在月經干凈3～7 d常規婦科檢查無異常后造影，術前排空膀胱，對于情緒緊張患者可于術前半小時肌肉注射阿托品0.5 mg，可減少輸卵管痙攣發生。患者仰臥于檢查床，取膀胱截石位，常規消毒，鋪無菌巾；以陰道器擴張陰道，充分暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇；插入雙腔管，超過宮頸內口，注入2～3 mL左右空氣形成氣囊，將導管固定，外連20 mL注射器抽入320 mgI/mL碘佛醇約15 mL，在X線電視透視下緩慢加壓注入宮腔，仔細觀察子宮及雙側輸卵管充盈情況。當雙側輸卵管近段顯影良好時立即攝第1張片；雙側輸卵管壺腹部充盈攝第2張片；雙側輸卵管造影劑彌散至盆腔立即攝第3張片，過程中可變換體位使輸卵管顯影清晰；20 min后，排空造影劑攝第4張片，觀察造影劑在盆腔的彌散情況以及輸卵管內有無造影劑滯留。

1.3問卷調查對329例二胎繼發不孕癥患者進行生育史和手術史問卷調查，共收集完整調查表329份，入組329例患者，輸卵管共658條。

1.4統計學方法采用EPI DATA數據庫進行數據錄入管理，進行雙錄入一致性檢驗。應用SPSS 19.0進行統計分析，本研究資料為頻數表資料，按輸卵管造影結果計算輸卵管條數。多組等級強度計數資料采用非參數檢驗中的K個獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，組間兩兩比較使用非參數檢驗2個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，P值修正，以P<0.017為差異有統計學意義；2組等級強度計數資料采用非參數檢驗中的2個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1問卷調查結果共收集完整調查表329份，患者中有流產史171例(52.0%)，無流產史158例(48.0%)；患者有剖腹產史115例(35.0%)，有宮外孕手術史32例(9.7%)，無剖腹產和/或宮外孕手術史182例(55.3%)。

2.2造影表現成功完成入組患者檢查329例，輸卵管658條，成功率為100.0%，輸卵管通暢196條(29.8%)，其中雙側輸卵管正常者68例，陽性率為71.2%，無嚴重并發癥發生。

2.2.1輸卵管通而不暢輸卵管通而不暢326條(49.5%)，其中雙側輸卵管通而不暢126例，表現為雙側輸卵管造影劑充盈可，彌散及時，但20 min后攝片仍見雙側輸卵管內有較多造影劑滯留，盆腔內見造影劑涂抹或不均勻涂抹，見圖1。

圖1　兩側輸卵管壺腹部造影濟滯留

2.2.2輸卵管梗阻 輸卵管梗阻136條(20.7%)，其中宮外孕手術切除術后梗阻輸卵管12條，雙側輸卵管梗阻37例，輸卵管梗阻合并積水53條，其中雙側積水14例。近段梗阻表現為雙側輸卵管不顯影，或近段顯影但中、遠段不顯影，見圖2。遠端梗阻表現為輸卵管囊狀擴張顯影且在20 min后攝片仍有造影劑滯留于輸卵管內并呈囊狀擴張，盆腔無造影劑彌散或彌散量少，見圖3。

圖2　兩側輸卵管峽部梗阻

2.3病史與造影結果分析

2.3.1年齡根據臨床常規對年齡進行分層，21～34歲和35～48歲患者輸卵管造影結果通暢性程度進行比較，差異無統計學意義(Z=-0.063，P=0.950)，見表1。

圖3　兩側輸卵管壺腹部囊袋狀擴張

2.3.2流產史有流產史和無流產史患者輸卵管造影結果通暢性程度進行比較，差異無統計學意義(Z=-1.093，P=0.274)，見表2。

表1年齡分層輸卵管造影結果(條)

年齡輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計21～34歲1122147440035～48歲8411262258合計196326136658

表2流產史分組輸卵管造影結果(條)

流產史輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計有11713279328無7919457330合計196326136658

2.3.3手術史宮外孕手術史患者輸卵管造影結果通暢性最差，僅66條通暢。有剖腹產史、有宮外孕手術史、無剖腹產和/或宮外孕手術史的患者輸卵管造影結果通暢性程度比較，差異有統計學意義(χ2=11.643，P=0.003)，見表3。有剖腹產史和有宮外孕手術史患者比較：Z=-3.405、P=0.001，P值修正，P<0.017，TA=32059，TB=11306；有剖腹產史與無剖腹產和/或宮外孕手術史患者比較：Z=-0.326P=0.744，P值修正，P>0.017，TA=67819，TC=108896；有宮外孕手術史與無剖腹產和/或宮外孕手術史患者比較：Z=-3.112、P=0.002，P值修正，P<0.017，TB=16365，TC=75441。

表3手術史分組輸卵管造影結果(條)

手術史輸卵管通暢輸卵管通而不暢輸卵管梗阻合計剖宮產史6613034230宮外孕手術史14232764無剖腹產和/或宮外孕手術史11617375364合計196326136658

3　討論

我國不孕癥發病率為7%～10%，盆腔因素約占不孕不育癥病因的35%，包括輸卵管異常、慢性輸卵管炎引起傘端閉鎖，或輸卵管黏膜破壞，使輸卵管完全阻塞或積水導致不孕。輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療包括一般療法、輸卵管成形術、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)等[4]。而且，不孕癥診斷后對患者的正常生活和夫妻感情均有不利影響[5]。因此，盡快找到不孕癥的病因以指導治療具有重要意義。

動態改良法HSG較傳統造影方法進行了一系列改進，包括透視下動態觀察、數字化X線攝片、雙腔球囊導管和非離子型碘對比劑的使用，這些改進不但提高了診斷準確性，而且降低了造影不良反應的發生率，并且提高了檢查的安全性[6-10]。檢查前嚴格掌握適應證，檢查中根據情況調整造影管頭位置、氣囊大小、注射造影劑壓力及檢查體位等可減低假陽性率，檢查后對于輕度造影反應如疼痛、出血等予以對癥處理即可緩解。本組檢查共329例患者，成功率為100.0%，無肺栓塞、休克、盆腔膿腫或肉芽腫等嚴重并發癥患者出現，顯示動態改良法HSG檢查是安全有效的。

本組檢查輸卵管共658條，輸卵管陽性率70.2%，其中通暢196條(29.8%)，通而不暢326條(49.5%)，梗阻136條(20.7%)。依據輸卵管通暢程度可以選擇不同的治療方案，輸卵管通暢的患者可以進行其他不孕檢查明確病因后予以相應治療。輸卵管通而不暢主要是因為慢性非特異性炎癥等導致輸卵管排空障礙，輸卵管造影本身具有一定治療作用，結合后續輸卵管通液及物理治療可以有效緩解不暢。輸卵管梗阻因輸卵管的運輸管道作用受到嚴重影響，對于非宮外孕手術切除術后梗阻，依據梗阻部位不同可以選擇不同的治療方法。研究[11]表明選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術對近端輸卵管梗阻療效高；對于遠端梗阻患者IVF-ET應作為首選，合并輸卵管有積水可能會降低IVF-ET的臨床妊娠率，輸卵管栓塞術能有效處理輸卵管積水，提高IVF-ET成功率，降低宮外孕風險[12]。因此，輸卵管通暢性評價對二胎繼發不孕患者輸卵管性不孕癥的確診以及后續治療具有指導意義。

通過對患者輸卵管造影結果與病史進行綜合分析，發現育齡期婦女年齡的增加和既往的流產病史并沒有顯著降低輸卵管通暢性，有宮外孕手術史患者輸卵管通暢性最差，考慮行腹腔鏡等微創手術可能增加了盆腔粘連的發生率，尤其宮腔鏡切除輸卵管直接導致梗阻發生。綜上所述，動態改良法HSG可以安全有效的對要求生育二胎的繼發不孕患者輸卵管通暢性進行評價，能為二胎繼發不孕癥后續的分類治療提供依據。

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