雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效

隨著人們生活質量的提高，我國膽石癥的發病率有逐年升高的趨勢[1-2]。膽石癥是普外科的常見病、多發病，包括膽囊結石和膽管結石，其中10%～15%的膽囊結石患者同時患有膽總管結石[3]。既往對于這些病患的治療是行開放性手術，即開腹行膽囊切除，同時進行膽總管切開取石[4]。術后患者腸道功能恢復時間長、疼痛劇烈、切口并發癥多，且全身狀況恢復較慢。

國外學者[5-6]于1991年首次進行了腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查術。Stoker等[7]在同時期實施了首例腹腔鏡下膽總管切開探查術。隨著手術技術的發展和應用，國內研究[8]認為，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查聯合膽道鏡取石對膽總管結石的治療是一種有效、微創且安全的手術方式。然而，該術式的廣泛開展受到一定條件的限制，即需要有成像清晰的腹腔鏡及膽道鏡設備，以及可熟練操作腹腔鏡的手術者。安徽省蚌埠醫學院第二附屬醫院2014年1月開始開展腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，并與同期傳統開腹手術進行對比，以分析2種術式對膽管結石的治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2016年12月蚌埠醫學院第二附屬醫院收治的57例膽囊結石合并膽總管結石患者，回顧性分析患者的臨床資料。根據手術方式，分為雙鏡聯合組(25例)與傳統開腹組(32例)。雙鏡聯合組患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術，男性12例，女性13例,年齡22～80歲，平均(59.88±16.83)歲。傳統開腹組行開腹膽囊切除、膽總管探查術，男性15例，女性17例，年齡28～86歲，平均(65.34±14.31)歲。兩組患者年齡、性別構成進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均有一定程度的上腹痛、發熱、黃疸等癥狀，肝膽彩超、上腹部CT或者磁共振胰膽管水成像等檢查證實為膽囊結石合并膽總管結石。

1.2手術方法

1.2.1雙鏡聯合組氣管插管全麻成功后，按四孔法進行腹腔鏡手術。于臍孔下緣切開長約10 mm切口，穿入氣腹針建立人工氣腹(12～14 mmHg)。插入10 mm Trocar(A孔)，在劍突下置入12 mm一次性Trocar(B孔)，置入腹腔鏡探查，確定腹腔內有無穿刺導致的損傷，膽囊及肝門周圍的情況，確定有腹腔鏡手術條件后，在腹腔鏡的監視下于右側肋緣下右鎖骨中線置入5 mm Trocar(C孔)，在右側肋緣下腋前線置入5 mm Trocar(D孔)，用于輔助牽拉膽總管壁及其他輔助操作。在膽囊三角處解剖出膽囊管及膽囊動脈，并分別用一次性結扎夾夾畢、切斷，并游離膽囊床，切除膽囊。游離膽總管表面結締組織，通過牽拉膽囊管殘端位置觀察出暗綠色管道樣結構，并通過B孔插入膽管穿刺針抽吸出膽汁，確認為膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁，并剪開長10～15 mm的膽總管。通過C孔吸除膽汁，避免膽汁流入盆腔，經B孔置入電子膽道鏡，向壺腹部及肝門方向分別觀察，發現結石后用取石網籃取出，較大結石予以夾碎后取出，直至取凈結石。經B孔置入與膽總管直徑相應型號、修剪后的T管，將其短臂置入膽總管，用3-0可吸收縫線縫合T管上下膽總管切口。將T管長臂從C孔引出體表并固定，注水實驗證實膽總管無滲漏后，沖洗腹腔并徹底止血。經D孔置入橡皮引流管1根，將帶側孔端放入文氏孔附近，引流管固定于腹壁皮膚，縫合切口。

1.2.2傳統開腹組氣管插管全身麻醉后，取右上腹旁正中切口，直視下解剖膽囊三角，行膽囊切除術的同時行膽總管切開，經膽道鏡取石，并行T管引流術，文氏孔附近放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標觀察兩組患者術中情況，包括手術時間和術中出血量；術后恢復情況，即術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間，以及術后并發癥的發生率，包括術后疼痛率、術后切口感染發生率。

2　結果

雙鏡聯合組患者平均手術時間為(144.24±15.90)min，略長于傳統開腹組，但差異無統計學意義(P>0.05)。雙鏡聯合組患者術中平均出血量為(30.80±7.59) mL、平均下床活動時間為(1.48±0.64)h、平均胃腸功能恢復時間為(27.76±8.02)h，均優于傳統開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較±s)

雙鏡聯合組2例(8.00%)患者因術后疼痛劇烈，予以哌替啶止痛治療；開腹組19例(59.38%)患者出現術后疼痛并多次予以哌替啶止痛治療。兩組患者疼痛發生率比較，差異有統計學意義(χ2=15.92，P=0.00)。雙鏡聯合組患者術后無切口感染發生，術后隨訪無醫源性消化道穿孔、腹膜后感染、切口疝、膽道殘留結石、粘連性腸梗阻等并發癥發生，術后1個月均成功拔除T管。傳統開腹手術組中，6例發生切口感染，發生率為18.75%，經放置引流、長時間換藥處理后愈合，出院時間延長至術后3～4周。兩組患者術后切口感染發生率比較，差異有統計學意義(P=0.03)。

3　討論

雖然本研究中兩組患者手術時間無顯著差異，但雙鏡聯合組中患者在術中出血量、胃腸功能恢復時間以及下床活動時間等均優于傳統開腹組，術后疼痛發生率及切口感染率也低于開腹組。與開腹手術對比，雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石可以減少術中出血量、減輕術后疼痛、使患者更早下床活動，并使術后并發癥的發生率顯著降低。

在雙鏡聯合手術中，手術時間與術者的腹腔鏡、膽道鏡操作的熟練程度有明顯相關性[9]。腹腔鏡下操作缺乏雙手實觸感，縫合、打結等操作均較開放性手術困難，故該術式需要術者熟練使用腹腔鏡及膽道鏡，而且需要助手的密切配合。據此，隨著術者腔鏡手術經驗的積累，該術式的手術時間可以進一步縮短。

傳統開腹手術術中雖然可以充分暴露組織結構、止血徹底，且對粘連、穿孔等復雜情況較好應對，但此術式導致組織創傷較大、開關腹時間長、術中出血量較多，并且容易出現各類切口并發癥。若患者術后發生切口感染，需要開放切口通暢引流并長時間換藥，不僅延長患者住院時間，也增加患者經濟負擔。若發生切口疝，需進一步手術治療，使患者生活質量降低。相較而言，雙鏡聯合術式的創口小、感染率低、恢復快，具有明顯的治療優勢。

在雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石手術中，有部分患者因病程較長、腹腔粘連嚴重而中轉開腹手術而未納入此次研究。臨床在實施雙鏡聯合治療此類疾病時，應嚴格把握適應證[10]：①無明確的膽囊切除禁忌證；②術前檢查膽管無狹窄，膽總管內徑≥10 mm；③發作急性膽管炎，但患者一般情況良好。若術者處于新開展業務的初始階段，更應嚴格把握手術適應證。隨著術者手術經驗的積累、手術技巧的提高以及腔鏡器械的改進，可逐步放寬手術適應證，使更多的患者受益。

臨床醫師手術技能的提高和腔鏡手術器械的改進是腹腔鏡技術提升的關鍵環節。隨著科技的進步，腹腔鏡器械的性能在逐步優化。各級醫院也應積極培養腔鏡手術醫師，積累手術經驗、提高腔鏡手術技能，使雙鏡聯合術式能夠廣泛應用，發揮微創手術的優勢。

[1]李彥哲.膽石癥的相關因素研究與治療進展[J].大家健康(學術版),2015,9(13):289.

[2]蔡宇,何彥安.膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石T管引流術后結石復發危險因素分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(3):203-205.

[3]BENCINI L, TOMMASI C, MANETTI R, et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(2):32-40.

[4]梅鋒,李春平,黃愛飛,等.腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究[J].當代醫學,2010,6(16):78-81.

[5]FLETCHER D R. Percutaneous (laparoscopic) cholecystectomy and exploration of the common bile duct: the common bile duct stone reclaimed for the surgeon[J]. Aust N Z J Surg,1991,61(11):814-815.

[6]SPAW A T,REDDICK E J,OLSEN D O. Laparoscopic lasercholecystectomy: analysis of 500 procedures[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(1):2-7.

[7]STOKER M E,LEYEILLEE R J,MCCANN J C，et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(5):287-293.

[8]魏志力,耿智敏.腹腔鏡手術與傳統手術治療膽管結石臨床療效對比研究[J]. 實用肝臟病雜志,2016,19(3):339-342.

[9]張永紅,李永翔.腹腔鏡手術虛擬系統在外科住院醫師規范化培訓中的應用效果[J].安徽醫學,2017,38(6):813-815.

[10]程凱,周少波,賁大剛,等.急診腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的危險因素分析及防范[J].蚌埠醫學院學報,2011,12(36):1333-1335.