地佐辛減輕瑞芬太尼麻醉蘇醒期痛覺敏化的臨床觀察

與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術對患者術中刺激小，可減少麻醉用藥患者蘇醒時間，加速患者康復。瑞芬太尼具有起效迅速、鎮痛作用強、體內代謝清除快、持續輸注無蓄積作用等特點，適合用于快通道麻醉。但是，由于氣腹的作用[1]和瑞芬太尼鎮痛作用消退過快，可能導致患者術后對疼痛的敏感性增強，嚴重者可發生蘇醒期的痛覺敏化，導致蘇醒期躁動[2]。本研究采用地佐辛預先鎮痛，探討預防患者蘇醒期痛覺敏化及對拔管期間血流動力學和蘇醒質量的影響，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年9月在淮南新華醫療集團新華醫院行腹腔鏡下子宮切除手術的全身麻醉患者60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。所有患者ASA分級I～II級，合并嚴重高血壓、心律失常、藥物過敏、肝腎功能損害及有精神疾病史的患者除外。兩組患者年齡、體質量、手術時間、氣腹時間及出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2麻醉方法患者入室后，常規連接多功能監測儀，持續監測血壓(blood pressure,BP)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。開通靜脈通道，補充乳酸林格液8～10 mL/kg。局麻下行橈動脈穿刺，監測連續動脈壓，連續監測BIS。

1.2.1全麻誘導靶控輸注丙泊酚，起始效應室濃度1.0 μg/mL，每30 秒增加0.3 μg/mL，同時靶控輸注瑞芬太尼4.0 ng/mL，至BIS值達60時，靜脈推注順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待BIS值穩定在40～50持續30 s，由同一位有經驗的麻醉醫師在可視喉鏡下行氣管插管。如插管非一次性成功，則將該患者排除本研究。調節潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。

1.2.2麻醉維持術中靶控輸注丙泊酚，調節丙泊酚效應室濃度，使BIS值維持在40～60，靶控輸注瑞芬太尼4～6 ng/mL，至手術結束。恒速泵注順阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min)維持肌松至手術結束前30 min。術畢，停用丙泊酚。人工氣腹開始時，觀察組患者給予地佐辛5 mg靜脈推注，對照組患者給予靜脈推注安慰劑(生理鹽水)2 mL。

1.2.3拔管指征咳嗽、吞咽反射恢復，意識清楚，自主呼吸恢復，潮氣量>6 mL/kg，呼吸空氣5 min后 SpO2>95%。

1.3觀察指標觀察記錄兩組患者手術時間、出血量、氣腹時間、拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后5 min(T4)時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和HR。同時，觀察記錄患者蘇醒時間、拔管時間、術后痛覺敏化的發生率及術后咽痛、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應的發生率。記錄丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫銨用量。痛覺敏化判斷方法：采用視覺模擬評分法，如患者拔管后10 min，評分>6分，且使用舒芬太尼5～10 μg后，評分下降至0～3分，則判斷為痛覺敏化。

2　結果

2.1藥物用量及蘇醒期比較兩組患者的麻醉藥物用量、蘇醒時間及拔管時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間及拔管時間的比較±s)

2.2拔管期間血流動力學比較兩組患者T0、T3、T4的MAP和HR進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者T1、T2的MAP和HR進行比較，觀察組T1、T2的MAP和HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與T0比較， 對照組T1、T2的MAP和HR升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組T1、T2的MAP和HR與T0比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者T3、T4的MAP和HR與T0比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3　兩組患者拔管期間MAP比較±s，mmHg)

表4　兩組患者拔管期間HR比較±s，次/分)

2.3痛覺敏化及不良反應比較觀察組患者蘇醒期痛覺敏化的發生率(3.33%)低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后咽痛、惡心嘔吐和瘙癢的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。術后24 h內隨訪，兩組患者均未發生術中知曉。

表5兩組患者蘇醒期痛覺敏化及術后24 h內不良反應比較[例 (%)]

組別例數痛覺敏化咽痛惡心嘔吐瘙癢觀察組301(3．33)4(13．33)5(16．67)3(10．00)對照組308(26．67)5(16．67)7(23．33)1(3．33)χ2值4．7110．0000．4250．273P值0．0301．0000．5210．615

3　討論

快通道麻醉是指患者術后不進入麻醉復蘇室，繞過第一階段恢復期，直接進入“二級病房”的過程[3]。對手術和麻醉的要求較高，臨床常選用瑞芬太尼行快通道麻醉。蘇醒期躁動的主要原因為疼痛，而術中輸注瑞芬太尼，可導致嚴重的術后痛覺敏化[4]，且可持續長達24 h。目前，痛覺敏化的機制尚未完全闡明，可能與脊髓強啡肽的釋放、脊髓的下行易化作用、環磷酸腺苷通路的上調及中樞谷氨酰肽系統的活化等因素相關。如不采取合理的鎮痛措施，腹腔鏡婦科手術后6 h患者的NRS評分為4～6分，術后24 h NRS評分可達4～10分，表明多數患者術后經歷了中度甚至重度的疼痛[5]。氣腹可能對術后疼痛有較大的影響，有研究采用免氣腹操作，減少對膈肌牽張，使術后肩部疼痛的發生率明顯減少[1]。

地佐辛是在混合型阿片類受體激動-拮抗劑，對κ受體是激動劑，可產生鎮痛和輕度鎮靜作用，同時也是μ受體部分拮抗劑，不產生典型的μ受體依賴。因而，地佐辛具有成癮性小、鎮痛效果好的特點。本研究選擇在氣腹開始時，給予5 mg地佐辛靜脈推注。本研究觀察組蘇醒期痛覺敏化的發生率低于照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。周瑩等[6]認為地佐辛能有效減輕瑞芬太尼誘發的術后痛覺敏化，高瑋等[7]研究表明，地佐辛對上腹部及髖關節置換術后鎮痛效果確切，均與本研究的結果類似。在氣腹開始時，預先給予地佐辛提前鎮痛，可有效緩解瑞芬太尼快通道麻醉蘇醒期痛覺敏化。

本研究發現，兩組患者T0的MAP和HR差異無統計學意義(P>0.05)，表明氣腹開始時，預先給予地佐辛提前鎮痛對患者的血流動力學的影響較小，不會引起劇烈的血流動力學波動。觀察組患者T1、T2的MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組患者蘇醒時間和拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明氣腹開始時，預先給予地佐辛提前鎮痛，可有效抑制瑞芬太尼快通道麻醉停藥后的拔管反應。王燕等[8]認為地佐辛可有效減少全身麻醉術后蘇醒期煩躁的發生率；張海龍等[9]認為在手術結束前15 min，應用地佐辛可有效緩解術后疼痛，蘇醒和拔管時間不會明顯延長；郭鳳林等[10]認為地佐辛聯合右美托咪定可改善胃癌腹腔鏡術后的蘇醒質量。本研究給予地佐辛距手術結束時間遠超過15 min，對蘇醒時間和拔管時間的影響較小，結果也表明上述時間并沒有增加。由此可見，開始氣腹時，預先給予地佐辛是安全的，可以有效預防蘇醒期痛覺敏化，同時減輕拔管期間血流動力學波動。

地佐辛最常見的藥物不良反應為惡心、嘔吐、嗜睡，少部分患者可出現皮膚瘙癢[11]。本研究兩組患者術后的不良反應發生率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與地佐辛的不良反應有關，大部分患者并沒有采取特殊處理，均好轉。

綜上所述，瑞芬太尼快通道全身麻醉下行腹腔鏡手術，于氣腹開始時使用地佐辛5 mg靜脈推注，可減輕拔管反應，降低蘇醒期痛覺敏化的發生率，蘇醒時間和拔管時間沒有延遲，同時并不增加術后不良反應的發生，臨床應用安全有效，適合推廣。

[1]王建球,周海華,史佩東,等.免氣腹及氣腹腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].肝膽外科雜志,2014,22(3):184-187.

[2]MARKS J L,ATA B,TULANDI T. Systematic review and meta-anaIysis of intraperitoneal instiIIation of IocaI anesthetics for reduction of pain after gynecologic laparoscopy[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5):545-553.

[3]VAN VLYMEN J M, WHITE P F. Fast-track concept for ambulatory anesthesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 1998,11(6):607-613.

[4]FLETCHER D, MANINEZ V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery:a systematic review and a meta-analysis[J]. Br J Anaesth,2014,112(6):991-1004.

[5]劉慧麗,張小青,李躍新,等.不同多模式鎮痛策略對腹腔鏡手術后疼痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(3):235-238.

[6]周瑩,滕金亮,李國利.地佐辛、右美托咪定單獨或復合用藥減輕瑞芬太尼誘發患者術后痛覺過敏效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2015,35(2):245-246.

[7]高瑋,趙琳,段滿林,等.地佐辛聯合舒芬太尼在上腹部及髖關節置換術后鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2014,30 (6):532-535.

[8]王燕,李海英 .地佐辛降低手術患者全麻蘇醒期躁動的臨床效果[J].安徽醫學,2015,35 (11): 1378-1380.

[9]張海龍,趙麗琴.地佐辛在快通道鼻內窺鏡手術麻醉后期的臨床應用效果觀察[J].中國醫藥,2015,10(2):216-220.

[10]郭鳳林,柴小青.右美托咪定地佐辛單獨或聯合用藥對腔鏡下胃癌根治患者術后蘇醒期的影響[J]安徽醫學,2016,36(9):1075-1077,1078.

[11]李然,許幸.地佐辛注射液用于緩解術后疼痛的有效性和安全性[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(1):3-5.