早期治療與康復一體化護理模式在手深度燒傷功能恢復中的應用效果

手是身體的暴露部位，燒傷發生率高，燒傷發生時，由于本能反應，會用手施救，導致手部更易發生燒傷，且多為深度燒傷。傳統治療方法只考慮如何修復手深度燒傷創面，未重視早期治療與后期手功能恢復的關系，出院時，醫護人員未向患者交代清楚如何進行康復治療，導致患者出院一段時間后出現了手部畸形、功能障礙而再次就醫，給患者造成了極大痛苦。目前，燒傷康復治療的現狀令人堪憂[1]。對于手部深度燒傷的治療，不僅要修復創面，而且要控制瘢痕增生，減輕畸形發生，最大限度的恢復手部功能。本文選擇安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科伴有手部深度燒傷患者60例，通過開展早期治療與康復一體化護理模式，最大限度地恢復了手部深度燒傷后的功能，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至12月安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科收治的伴有手部深度燒傷患者60例，均為熱液或火焰燒傷，采用簡單隨機化方法分成治療組與對照組，每組30例。治療組：男性16例，女性14例，年齡1～74歲，平均(28.83±20.75)歲；對照組：男性14例，女性16例，年齡1～76歲，平均(31.70±24.07)歲。兩組患者的性別、年齡、入院時間、燒傷面積和手部燒傷深度等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數年齡(歲)入院時間(h)燒傷面積(%)手部燒傷深度(例)Ⅱ度Ⅲ度治療組3028．83±20．757．52±4．6427．43±25．571218對照組3031．70±24．077．22±4．9330．17±19．381614t/χ2值0．4940．2430．4671．071　P值0．6230．8080．6430．301　

1.2治療方法

1.2.1治療組治療組采取早期治療與康復一體化護理模式，包括心理護理、手術治療和護理、康復方法及護理。

1.2.1.1心理護理燒傷是一種突發性的事件，手部深度燒傷后，由于患者擔心手部功能障礙和畸形發生而影響日后的生活和工作，從而表現為極度的緊張和焦慮，針對這種心理反應要盡早與患者談心和交流，消除患者的顧慮，告訴患者手部深度燒傷早期治療與康復一體化護理模式及其治療過程和預期療效，利用既往成功病例及其照片向患者介紹，使其消除顧慮，樹立信心，便于早期治療與康復一體化護理模式的順利實施。

1.2.1.2手術治療及護理手部深度燒傷患者，在傷后病情允許的情況下，積極行手術治療，手術采取深Ⅱ度創面削痂或Ⅲ度創面切痂自體大張中厚皮移植的方式，少部分由于未早期手術而采取肉芽創面植皮。植皮后，妥善包扎固定于手的功能位，用海棉墊墊于掌腕部，使手部抬高30°～45°，避免包扎松動，并觀察手指的末梢循環，不能在手術后的肢體一側扎止血帶輸液和測血壓，以避免移植皮片下血腫發生，導致植皮失敗。

1.2.1.3康復方法及護理①體位擺放：傷后第1天起，護士就要重視體位擺放，體位擺放的具體措施為：手背燒傷，宜將腕關節置于掌屈位；手掌或環形燒傷，腕以背屈為主；全手燒傷，將腕關節微背屈，如取包扎治療，各指蹼間用紗布或其他隔離物隔開，防止黏連，掌指關節屈曲50°～70°，指間關節伸直，拇指保持外展對掌位，必要時，采用夾板固定。②主動及被動活動：早期或術后7天左右，以等長活動為主；創面愈合或植皮術皮片成活后，行循序漸進的被動關節活動及主動活動，由護士實施。主要步驟如下。理療：超聲波治療(12歲以下兒童骨垢端禁用)，中頻治療、蠟療(蠟餅法，刷蠟法)；按摩：瘢痕部位外，涂抗瘢痕藥物后，加強按摩，每次0.5 h，每天2次，定期進行評定；手法松動：以患者能忍受的最大疼痛為宜，小兒的力度要適當減小；用彈力衣或矯形器進行鞏固；日常活動的鍛煉，鼓勵病員自己洗漱、吃飯、穿衣，每日的生活鍛煉是最有效的主動活動方法。

1.2.2對照組對照組創面采取包扎療法或早期手術，住院期間，予心理護理，護士給予康復護理，并加強宣教及指導，出院后，由患者或家屬實施康復治療，與治療組相比，部分患者采取早期治療，僅住院期間由護士行康復治療，出院后患者在家自行康復，未執行早期治療與康復一體化護理模式。

1.3療效觀察觀察兩組患者傷后2周手部創面上皮覆蓋百分比及創面愈合時間。比較傷后3個月，兩組患者手部創面愈合后的瘢痕指數。瘢痕指數(scar index,SI)參照改良溫哥華瘢痕測量法[2]，觀察瘢痕的色素性、高度、硬度、血管性及自覺癥狀，并參照各項指標的評分打分，隨后將各指標得分相加，即得創面愈合后的瘢痕指數。比較傷后3個月兩組患者平均手指關節總活動度(total angle of motion,TAM)[3]。

2　結果

2.1手部創面上皮覆蓋比例及創面愈合時間比較 傷后2周，治療組患者的手部創面上皮覆蓋比例為(95.31±2.62)%，治療組患者創面愈合時間為(13.61±1.26)d，均優于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者傷后2周手部創面上皮覆蓋比例及創面愈合時間比較±s)

2.2SI比較傷后3個月，治療組患者SI為(6.04±1.38)，對照組SI為(11.27±1.96)，兩組差異有統計學意義(t=11.950,P<0.001)。

2.3TAM比較傷后3個月，治療組患者TAM為(212.21±29.42)°，對照組患者TAM為(126.12±32.42)°，兩組差異有統計學意義(t=10.771,P<0.001)。

3　討論

3.1手部深度燒傷易發生手功能障礙手部易發生深度燒傷，同時，由于手部解剖結構復雜，燒傷發生后易發生手功能障礙。胡德林等[4]認為手部深度燒傷后，瘢痕攣縮、畸形和功能障礙出現的原因有燒傷后患者早期不愿手術，即使勉強接受手術而手術范圍小、所移植皮片薄、很晚才進行功能鍛煉且不系統等。手部深度燒傷治療的好壞直接關系到傷后患者能否生活自理、走向社會。盧世萍等[5]研究發現，在手部深度燒傷治療圍手術期通過采取預見性護理措施，能有效提高手術皮片成活率，改善手背部深度燒傷的手功能。對大面積燒傷，早期綜合治療能減少并發癥的發生、提高治愈率[6]。治療燒傷時，應用整形外科的治療原則和減輕瘢痕形成的手術技巧[7]，通過早期積極有效的手術移植自體大張中厚皮片使手部深度燒傷創面盡早愈合，盡早并持續進行各關節有效的功能鍛煉[8]，減輕了燒傷后瘢痕的形成，降低了功能障礙的發生，但由于不同地區、不同醫院、不同臨床醫師理解和重視不足，導致手部深度燒傷畸形的發生率高，影響了患者的手功能，給患者帶來極大的痛苦。

3.2早期治療與康復一體化護理模式在手深度燒傷功能恢復中的意義目前，對燒傷治愈標準的理解不僅局限于創面愈合，還要使其身心全面康復，走向社會，成為自食其力的勞動者。因此，對燒傷治療的理解，應該包括早期救治和康復，在燒傷早期處理中，就要兼顧到創面修復與后期功能和外觀的關系[9]。但目前深度燒傷功能的恢復與患者期望的還相差甚遠，為此，必須高度重視早期救治與功能康復的關系，形成早期治療與功能康復為一體的治療模式[10]。但目前，臨床開展燒傷早期治療與康復一體化模式的現狀令人擔憂，很多深度燒傷患者痛苦和傷殘相伴終生[11]。

近年來，本課題組所在科室對手部深度燒傷患者通過開展早期治療與康復一體化護理模式，并與既往傳統治療方法相比較，明顯降低了手部深度燒傷瘢痕增生和畸形的發生，手部深度燒傷后，手功能得到最大限度的恢復。深度手燒傷治療不當造成手部畸形主要表現為手背瘢痕攣縮所致的掌指關節過伸及指間關節屈曲、掌弓喪失、拇指內收、指璞黏連、腕掌屈曲。正確的手體位對手功能的恢復至關重要，我院在手部燒傷治療全過程中都要將手固定于功能位，特別是在圍手術期和術后換藥的過程中，根據患者的不同情況，設計一定形狀的支具(可使用可塑材料)，對虎口、指璞及手部的各關節保持在功能位，特別是在患者休息時，手部各關節長時間處于屈曲狀態，更要使用各種支具，使手保持在特定的位置。我院在新的護理模式治療過程中，患者入院后即開展有效的心理護理，盡早修復深度燒傷創面，貫穿燒傷治療全過程的功能康復治療和護理，使患者手部深度燒傷發生后消除恐懼心理、獲得戰勝疾病再次走向社會的信心，積極主動有計劃的功能鍛煉，并持之以恒堅持配合治療，明顯提高了手部深度燒傷的臨床治療效果，最大限度的恢復了手功能，提高了手部深度燒傷患者生活和工作質量[12-13]。手部深度燒傷患者進行早期大張植皮及進行一體化的康復，手部功能的恢復明顯優于未進行早期手術治療及一體化康復的患者，對未來的治療及康復護理工作的開展有著積極的指導和促進作用。

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