中西醫結合治療退變性腰椎管狹窄癥34例臨床觀察

1.貴陽中醫學院，貴州　貴陽　550002；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州　貴陽　550001

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)，是腰椎退行性變(包括腰椎椎管、神經根管、側隱窩及椎間孔)導致骨性或纖維結構異常，引起脊髓或神經走行區各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，從而產生腰痛、神經間歇性跛行、下肢麻痛等相應神經功能障礙的一類疾病[1]。DLSS已經成為臨床老年性腰腿痛主要原因之一，其典型特征為腰腿痛及神經間歇性跛行。目前，西醫多采用手術治療，包括椎管減壓術或椎管減壓植骨融合術等，均可取得較好的臨床療效[2]。但手術治療也因出血量大、麻醉等風險，難以被老年尤其基礎疾病較多的患者所接受。而多數患者采取保守治療，癥狀均可得到緩解，且鮮有不良反應發生。近年來，中醫藥保守治療DLSS也發揮著重要作用[3]。筆者采用中西醫結合治療DLSS，統計并分析其療效，旨在總結出一種有效改善DLSS患者腰腿痛及神經間歇性跛行癥狀的保守治療方法，以提高其生活質量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年10月至2017年10月貴陽中醫學院第二附屬醫院骨一科收治住院的68例DLSS患者，隨機以1∶1的比例分為對照組34例、觀察組34例。其中對照組：男15例，女19例；年齡54～77歲, 平均(65.73±7.19)歲；病程4～23個月, 平均(11.38±4.27)個月。觀察組：男13例，女21例；年齡52～78歲, 平均 (66.59±6.32) 歲；病程6～22個月, 平均(12.43±3.54)個月。納入標準：所有患者通過臨床癥狀與體征及相關影像學檢查確診為DLSS，中醫參照《中醫病證診斷療效標準》[4]，符合氣虛血瘀型；長期反復的腰腿痛及神經間歇性跋行，跋行距離≤500 m；腰過伸查體(+)；自愿接受我科治療方案并簽署知情同意書。排除標準：先天性椎管狹窄、血管源性破行或脊髓源性跋行者；伴有腰椎椎體滑脫、腰椎結核、腰椎峽部裂者；合并有嚴重的心腦血管疾病、肝腎、血液系統疾病、嚴重糖尿病者及精神病患者；己接受其他相關治療，可能對本研究的觀察指標造成一定的影響。

1.2方法兩組均給予骨科基礎治療(參照《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識(2014年)》[5]中保守治療方案)：①所有患者避免彎腰、久坐、負重，并指導其適當腰背肌肉功能鍛煉；②活血化瘀藥：注射用血栓通(凍干)(廣西梧州制藥(集團)股份有限公司生產；規格：150mg/支；批號：Z20025652)靜滴，300 mg/次，1次/d；③營養神經類藥物：甲鈷胺膠囊(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司；規格：0.5 mg/粒；批號：H20052315)0.5 mg 口服，1粒/次，3次/d。對照組：依托考昔片(Frosst Iberica SA；規格：60mg/片；批號：J20130132)口服，1片/次，1次/d，共治療2周。觀察組在對照組基礎上行電針治療：以補腎壯腰、通經活絡止痛為原則，選取腰夾脊穴、腎俞、足三里、三陰交、委中、昆侖、血海。患者取俯臥位，然后盡可能暴露針刺取穴的操作部位，定位并標記穴位后常規消毒，腰部選用中長的針灸針(0.30 mm×40 mm)，臀部穴位選用較長的針灸針(0.35 mm×75 mm)，下肢穴位選用中長的針灸針(0.30 mm×40 mm)，進針后患者自覺有酸、麻、脹、痛等針感時，采用電子針灸SDZ-II型治療儀治療，留針30 min，1次/d，治療6 d，休息1 d，共治療2周。

1.3觀察指標采用VAS(視覺模擬疼痛評分)評價治療前與治療后疼痛程度的變化。用10公尺的刻度尺表示疼痛的程度，“0”代表無痛，“10”代表疼痛難以忍受，數字越大代表疼痛越嚴重[6]。治療前后測量并記錄患者神經間歇性跛行距離(測量前囑患者靜止休息半小時后開始行走，行走一段距離后出現單側或雙側腰腿痛癥狀加重及下肢無力、麻木，需要蹲下或坐下休息后停止，記錄行走距離)，評價距離改變情況，距離改變數值越大代表效果越好。治療前后分別于空腹時以促凝管采取靜脈血，在室溫下自然凝固，凝后離心分離血清，-80℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測炎性因子TNF-α、IL-1α的濃度。記錄兩組治療過程中出現的不良反應情況。

1.4療效評定臨床療效評判標準參考《中醫病證診斷療效標準》[4]制定。腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復正常者為臨床治愈；腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛者為好轉；癥狀、體征無改善者為未愈。臨床總有效率=(臨床治愈+好轉)例數/總例數×100 %。

2　結果

2.1兩組治療前后神經間歇性跛行距離改善與VAS評分比較治療前，兩組神經間歇性跛行距離、VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明兩組通過兩種不同方法治療后，神經間歇性跛行距離得到明顯增加，疼痛均可明顯減輕；治療后組間比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組的治療方法在改善患者神經間歇性跛行、減輕患者疼痛方面優于對照組。見表1。

表1　兩組治療前后神經間歇性跛行距離改善與VAS評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2兩組治療前后TNF-α、IL-1α水平比較兩組治療前TNF-α、IL-1α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明兩組通過兩種不同方法治療后，TNF-α、IL-1α水平均可明顯下降；治療后組間比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組的治療方法在降低血清炎性因子TNF-α、IL-1α水平方面優于對照組。見表2。

2.3兩組臨床療效比較兩組經治療后均取得較好的臨床療效，治療后組間總有效率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組治療效果明顯優于對照組。

表2兩組治療前后TNF-α、IL-1α水平比較

組別例數時間TNF-αIL-1α對照組34治療前2639±4871865±202治療后1898±317?1266±178?觀察組34治療前2583±5321825±323治療后1665±221?#967±159?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

表3　兩組臨床療效比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4兩組不良反應情況治療期間兩組均未見明顯不良反應。

3　討論

DLSS發病率逐年增加，其典型特征慢性長期腰腿痛及神經間歇性跛行，嚴重影響患者的生活質量，隨著病情的進展可繼續加重，甚至出現退變性脊柱側凸或滑脫[7]。西醫認為，DLSS的發病機理可能與壓迫因素、血循環障礙因素、炎性介質刺激因素相關。張琰等[8]認為炎性因子在DLSS腰腿痛、神經間歇性跛行中起了重要的作用，研究表明，DLSS椎管內靜脈血清白細胞介素-1α水平(IL-1α)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與腰腿痛及功能障礙評分呈顯著正相關。壓迫因素造成脊髓、神經血循環障礙亦是不可忽略的因素。近年來，在精準醫療的大環境下，手術治療退變性腰椎管狹窄癥，特別是選擇性責任階段椎板開窗減壓椎間盤摘除植骨融合內固定術，給大部分患者帶來了很大的臨床獲益[9]。但由于退變性腰椎管狹窄癥患者大部分為老年患者，心肺功能較差，手術治療存在的麻醉、出血、神經脊髓損傷等風險及術后血腫、神經粘連等并發癥仍不可完全避免，很多患者也因對手術治療的疑慮與恐懼心理而放棄手術治療。

臨床研究[10]表明，保守療法在臨床治療DLSS中發揮了不可替代的作用。我科臨床治療退變性腰椎管狹窄癥采用骨科基礎治療，囑患者避免彎腰、久坐、負重，并指導其適當腰背肌肉功能鍛煉；并給予血栓通靜滴活血化瘀、行氣止痛，給予甲鈷胺膠囊口服營養神經，緩解腰腿痛及神經壓迫癥狀，同時給予非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)口服抗炎止痛，均能取得一定的臨床療效。但通過長期的臨床觀察，退變性腰椎管狹窄癥患者采用骨科基礎治療并應用NSAIDs口服存在腰腿痛緩解不明顯、神經間歇性跛行距離改善不明顯的情況，并且NSAIDs常致胃腸道發生不良反應，輕者表現為燒心、食欲不佳等，嚴重者可出現胃腸道潰瘍，伴危及生命的并發癥如穿孔和出血[11]。

DLSS在中醫辨證中屬“腰痹”范疇，筆者研究所納入患者均為氣虛血瘀型，腎氣虧虛、氣血瘀滯為主要病機，治療原則應為補益肝腎、活血通絡、化瘀止痛[12]。筆者采用中西醫結合治療DLSS，在骨科基礎治療上，采用電針聯合依托考昔治療，取得較好的臨床效果。電針治療選取足三里既可以緩解痹癥之疼痛，又可以治療不仁之肢體酸楚、麻木；選取三陰交、血海健脾補腎、補氣養血、填精益髓；選取腰夾脊穴、腎俞配委中、昆侖活血通絡，治療腰痛膝軟、下肢沉重，改善腰痹之腰腿痛癥狀。依托考昔屬于非甾體類抗炎藥，起效快，且胃腸道反應小[13]，不僅能有效緩解腰痛及神經間歇性跛行時產生的下肢疼痛麻木癥狀，更從根本上減輕靜態或機械因素造成的神經根炎癥水平。研究結果顯示，觀察組治療后TNF-α、IL-1α水平分別為(16.65±2.21)ng/ml、(9.67±1.59)ng/ml，明顯低于對照組治療后TNF-α、IL-1α水平(18.98±3.17)ng/ml、(12.66±1.78)ng/ml(P<0.05)。兩組治療后炎性因子水平均較治療前明顯下降，說明采用中西醫結合治療DLSS可明顯減輕患者血清炎性因子水平。觀察組治療后神經間歇性跛行距離為(1560±35)m，明顯優于對照組(1030±40)m(P<0.05)。兩組神經間歇性跛行距離均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療后兩組VAS評分有統計學差異(P<0.05)，說明采用中西醫結合治療DLSS可明顯減輕患者腰腿痛及改善神經間歇性跛行距離，提高患者的生活質量。

綜上所述，采用中西醫結合治療DLSS可有效減輕患者血清炎性因子水平，緩解患者腰腿痛及改善神經間歇性跛行距離，從而有效提高患者生活質量，值得臨床應用并推廣。

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