纖維支氣管鏡在兒童重癥感染性肺炎診斷和治療中的應用

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南 洛陽　471009)

重癥感染性肺炎一直是兒科難以治愈的疾病之一[1]。近年來纖維支氣管鏡(纖支鏡)在兒科中得到了廣泛的應用，纖支鏡可對患兒進行吸痰和支氣管肺泡灌洗，并對支氣管內的組織進行活檢取樣，在兒童肺部疾病如肺不張、難治性肺炎、咯血癥等疾病的研究均有文獻報道[2]，但關于纖支鏡在兒童感染性肺炎加重后研究尚未見有文獻報道。本文對收治的100例重癥感染性肺炎兒童運用纖支鏡進行診斷和治療的臨床資料進行回顧性分析，對纖支鏡在兒童重癥感染性肺炎診斷和治療中的價值與安全性進行分析，旨在為兒童重癥感染性肺炎的臨床診治提供一定的參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析鄭州大學附屬洛陽中心醫院2017年1～9月間收治的重癥感染性肺炎兒童病例100例的病歷，將患兒隨機分為對照組和纖支鏡組各50例，對照組男29例，女21例，平均(7.42±1.02)歲；纖支鏡組男28例，女22例，平均(7.25±1.10)歲。兩組患兒年齡、性別均無統計學差異(P>0.05)。

納入標準：a)患兒的癥狀、體征及實驗室相關檢查符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組及中華兒科雜志編輯委員會聯合頒布的《兒童社區獲得性肺炎管理指南》的診斷標準[3]；b)年齡在1～12歲；c)患有重癥感染性肺炎；d)無纖支鏡禁忌證；e)無肺結核、肺腫瘤等其他肺部疾病。

排除標準：a)合并有其他官感染者；b)治療7 d死亡者；c)不配合治療者。

1.2　方法

常規治療：兩組均給予霧化吸入支氣管舒張劑，并根據兒童感染原因及病情采用合適藥物治療并補充適當的營養，并對I型或者II型呼吸衰竭的幼兒采用插管方式使用呼吸機進行機械通氣。

纖支鏡的選擇：依據患兒年齡和體重的差別選取不同內外徑的纖支鏡，主要采用日本奧利巴斯公司提供的BF-MP60和Pentax FB- 8V兩款纖支氣鏡，其中FB-8V內外徑均小于0, BF-MP60較適用于低齡兒童，使用時根據患兒的年齡和體重進行選擇。

治療與標本獲?。簩φ战M采用滅菌吸痰管進行吸痰操作，將痰液用無菌容器收集后送檢；治療組則先對患兒進行6h禁食禁水，根據患兒情況選用BF-MP60和Pentax FB-8V纖支管對患兒進行吸痰。纖支鏡在進鏡前先用2%戊二醛浸泡1 h后用生理鹽水沖洗干凈。用氣管黏膜刷進行取樣，吸痰處理后對患兒實施肺泡灌洗術，灌洗液為37℃生理鹽水，使用量根據患兒的體重控制在每次0.5～1 mL/kg，將灌洗液用無菌容器保存并送檢。對于肺葉分泌物較多的患兒可進行2次沖洗，灌洗液總量控制在40 mL之內。整個治療過程對患兒進行鼻導管吸氧，并對SpO2和心電進行實時監測。將兩組患兒的標本進行病毒、細菌和真菌的定量培養，并進行藥敏試驗，檢查標準參照CLSI有關規定。

評價指標：對兩組患兒的標本陽性率、治療前后白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、C反應蛋白(CRP)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、治療有效率、住院時間、不良事件發生情況等指標進行評價。

療效判斷標準：分為痊愈、顯效和無效。痊愈：癥狀消失，實驗室相關檢查為陰性。顯效：癥狀基本消失，實驗室相關檢查某一項或幾項呈陽性。無效：癥狀未得到緩解，甚至是加重?？傆行?(痊愈+顯效)/病例數×100%。

1.3　統計方法

采用SPSS20.0對數據進行分析。本試驗統計分析時常規統計檢驗采用雙側檢驗，取α=0.05為統計檢驗水準，可信區間取95%范圍。統計方法盡可能采用參數方法，當數據不滿足參數方法的條件時，可采用數據轉換的方法使其滿足條件；若仍不滿足，可考慮采用非參數方法或基于秩次的參數方法。結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組病原學檢出情況對比

兩種取樣方法檢出都以革蘭氏陰性菌為主，分別占80.4%和69.0%，革蘭氏陽性菌與真菌的檢出率相當。見表1。

表1　兩組患者一般資料對比

對照組致病菌檢查陽性29例，陽性率為58.0%；纖支鏡組陽性41例，陽性率為82.0%。差異具有統計學意義(χ2=6.86，P<0.05)。

2.2　治療前后兩組觀察指標對比

在患者接受治療前測量相關指標進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒治療后進行組內IL-6、IL-8、CRP、RR和HR比較，均比治療前降低；PaO2、SpO2較治療前升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組進行組間進行對比，除RR指標外其余指標治療后對照組與纖支鏡組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　各指標治療前后組內比較

注：1)與同組治療前比較，P<0.05；2)與對照組治療后比較，P<0.05

2.3　兩組患兒療效評價

對照組無效11例，顯效34例，痊愈5例，總有效率為78.0%；纖支鏡組無效4例，顯效29例，痊愈17例，總有效率為92.0%。纖支鏡組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.52，P<0.05)。對照組住院時間為(19.89±1.14)d，纖支鏡組住院時間為(16.38±0.58)d，纖支鏡組住院時間少于對照組，差異具有統計學意義(t=3.11，P<0.05)。

3　討論

單純使用抗生素治療肺炎效果并不理想，治療周期長，癥狀緩解慢。纖支鏡近年在臨床用于診斷和治療呼吸系統疾病的范圍不斷增大[4]，給兒童重癥感染性肺炎的診治也帶來了啟示。本文采用氣管黏膜刷和纖支鏡下肺泡生理鹽水灌洗，并收集灌洗液進行致病菌培養，其致病菌檢出率顯著高于傳統吸痰管的取樣方法，與國內外相關研究結果相一致。纖支鏡柔軟，可彎曲，氣管黏膜刷可以對受感染最嚴重的部位的組織液進行收集，還可對肺泡灌洗液進行收集，加強了取樣的針對性，提高了樣本中致病菌檢出的陽性率，另外纖支鏡還可進行肺活檢對于呼吸系統疾病的診斷有著明顯優勢。

纖支鏡肺泡灌洗可以在直視下對感染部位進行灌洗，對分泌物進行清理，還可為實驗室致病菌取樣提供一定的幫助，為抗生素的選擇提供了參考依據[5]。從本文結果可以看出經纖支鏡肺泡灌洗治療后患兒RR和HR均比治療前降低；PaO2、SpO2較治療前升高，總有效率為92.0%顯著高于對照組的78.0%，從研究結果可以看出纖維支氣管鏡能夠有效輔助治療兒童重癥感染性肺炎，明顯縮短住院時間，減輕患兒家長的經濟負擔，更能夠緩解患兒病痛。CRP是鈣結合蛋白家族中的一員，主要是在白介素6、白介素8和腫瘤壞死因子的刺激下合成的，是急性炎癥的重要標志物之一，其含量越高代表體內炎癥越嚴重[6]。細胞因子主要有調節細胞生長分化、參與炎癥反應，調節免疫等作用，IL-6、IL-8是炎癥細胞因子網絡中的關鍵成分[7]。從本文的結果可以看出，治療前兩組患兒CRP、IL-6、IL-8水平相當，差異不具有統計學意義，說明兩組患者炎癥水平相當。經治療后纖支鏡組患兒CRP、IL-6、IL-8水平均顯著降低，且與對照組相比也有明顯的優勢，提示纖支鏡治療可對兒童重癥感染性肺炎患兒的炎癥反應進行控制。

在本文的研究過程中出現了3例患兒出現動脈血氧飽和度下降至85%以下，分析原因可能與纖支鏡阻塞氣管套管導致呼吸受阻和負壓吸引導致的肺泡通氣下降，有1例患兒因選取纖支鏡時選擇不當導致患兒不適動脈血氧飽和度下降，同樣是由上述原因引起。更換后不適消失。對照組也出現3例動態血氧飽和度濃度下降的問題，將吸痰器撤離后患兒很快恢復了。在進行纖支鏡治療時患兒應保證充分的供氧，選擇纖支鏡時要嚴格根據患兒的年齡和體重來進行選擇，操作過程中注意對患兒血氧飽和度和心率等生命體征進行嚴密檢測，在正常操作下纖支鏡治療兒童重癥感染性肺炎是安全的。綜上所述，纖支鏡在兒童重癥感染性肺炎的診斷和治療中療效確切，安全性高，可明顯縮短住院時間，操作簡便，值得臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1]陳璐,孟燕妮,黃建寶,等.纖維支氣管鏡在兒童難治性肺炎支原體肺炎合并肺不張診治中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015(23):78-81.

[2]尹丹萍,何多多.兒童呼吸道合胞病毒感染性肺炎臨床防治研究進展[J].實用醫藥雜志,2016(9):846-848.

[3]林立,李昌崇.“兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”解讀[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2014(6):728-732.

[4]陳賢澤.纖維支氣管鏡在呼吸系統疾病中的臨床應用進展[J].中國醫藥導刊,2013(4):623-624.

[5]Patria MF，ChidiniG，Ughi L，et al．Ventilator-associated Pneumonia in an Italian Pediatric Intensive Care Unit:a prospective study[J].World J Pediatr，2013，9(4):365-368．

[6]鐘淑瓊,林細金,吳翠霞.CRP、WBC聯合檢測在細菌性肺炎兒童中的變化及臨床意義[J].中國醫療前沿,2012(8):62-63.

[7]杜春艷.大葉性肺炎患兒血清和支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1的水平變化及意義[D].西安：第四軍醫大學,2014.