CTA聯合血漿D-D、MMP-8表達水平在主動脈夾層Stanford分型診斷中的應用價值研究

?！∑G1，王淳正

(1.中牟縣人民醫院，河南 鄭州　451450；2.鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州　450000)

作為心血管外科常見的危急重癥之一，主動脈夾層(aortic dissection，AD)具有起病猛、進展快、致死率高等特點。目前主要通過包括超聲、電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)、數字減影血管造影術(DSA)、核磁共振成像(MRI)等在內的影像學檢查手段對進行診斷，其中DSA是臨床公認的AD診斷“金標準”，但檢查費用較為昂貴，多用于術中造影而在診斷中應用較少，此外CTA也可從多角度觀察主動脈情況，然而在鑒別AD發病類型方面仍有所欠缺。D-二聚體(D-D)及基質金屬蛋白酶-8(MMP-8)均是主動脈受損的主要標志物，其釋放濃度在不同類型AD患者血漿中存在一定差異，對此，本研究旨在采用CTA聯合血漿D-D及血漿MMP-8對AD患者發病類型進行鑒別，取得一定成果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年6月期間中牟縣人民醫院收治的70例AD患者的臨床資料，其中男48例，女22例；年齡37～72歲，平均(54.1±15.7)歲；合并高血壓65例，合并糖尿病11例，馬凡綜合征6例。納入標準：a)DSA檢查結果符合AD相關診斷標準者[1]；b)年齡為30～75歲者；c)同意接受研究內各項檢查者。排除標準：a)診斷出主動脈瓣病變者；b)合并胸部損傷性感染者；c)外傷導致的繼發性AD患者；d)臨床資料不全者。

1.2　方法

采用Light Speed GE 64CT進行CTA檢查(設置層厚為0.625 mm，重建厚度5 mm，電壓120 kV，矩陣512×512，掃描范圍鎖定主動脈弓上方約3cm至恥骨聯合上沿，較造影劑延遲約20s)，令造影劑經患者肘靜脈進行注射(劑量1.5～2.5 mL/kg，注射速度為3～4 mL/s，)，興趣區域觸發CT閾值為130 Hu，掃描時間為6～12 s，所得影像數據均導入工作站中進行后處理，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積重建(VRT)[1]，由2位經驗豐富的放射科醫師采用雙盲法進行分析。

1.3　評估標準

1.3.1分型標準采用Stanford主動脈夾層細化分型標準[2]，A型：內膜破裂處位于升主動脈；B型：內膜破裂處位于近端降主動脈。

1.3.2檢查結果判定標準根據《主動脈夾層外科學》[3]中提及的相關標準進行鑒別，升主動脈存在破口且分支血管受累、血漿D-D水平≥2.0 mg/L、血漿MMP-8水平≥260 ng/mL可判定為Stanford A型AD，反之則判定為Stanford B型AD。

1.4　觀察指標

以數字減影血管造影術(DSA)檢查結果作為“金標準”，分析CTA、血漿D-D、血漿MMP-8分別檢測及三項聯合檢測診斷準確性差異。

1.5　統計學方法

2　結果

2.1　DSA檢查結果

70例患者經由DSA檢查診斷出25例(35.7%)Stanford A型AD患者及45例(64.3%)Stanford B型AD患者。

2.2　各項檢查結果準確性分析

CTA、血漿D-D、血漿MMP-8分別檢測及三項聯合檢測診斷AD類型的準確率為78.6%(55/70)、75.7%(53/70)、70.0%(49/70)及91.4%(64/70)。見表1～4。

表1　CTA與DSA檢查結果比較　例

表2　血漿D-D與DSA檢查結果比較　例

表3　血漿MMP-8與DSA檢查結果比較　例

表4　三項聯合檢查與DSA檢查結果比較　例

2.3　各檢查結果診斷準確率比較

三項聯合檢查對診斷鑒別AD類型的準確率均高于單獨CTA、血漿D-D、血漿MMP-8檢查，差異均有統計學意義(P<0.05)，而單獨檢查方法準確率比較均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5　各檢查結果診斷準確率比較　%

注：1)與CTA比較，P<0.05；2)與血漿D-D比較，P<0.05；3)與血漿MMP-8比較，P<0.05

3　討論

由于AD臨床癥狀僅表現出胸背部突發性的撕裂樣或刀割樣疼痛，且隨著疾病進展呈現復雜多變的趨勢，因而診斷時極易與主動脈瘤或急性冠脈綜合征發生混淆，造成誤診或漏診，可能延誤患者治療時機，甚至危害其生命健康。目前臨床主要通過外科手術對主動脈內膜破裂處進行置換或修復主動脈瓣進行治療，由于AD的病變部位對手術時機的選擇、手術方案的設計甚至手術預后的判斷均具有指導性意義，因而選擇準確的診斷方式至關重要。

主動脈內膜破口位置描述是Stanford主動脈夾層細化分型標準的主要內涵，據相關文獻報道，隨著CT造影成像技術的不斷進步，CTA可通過多種影像后處理技術，實現直觀、立體的對夾層部位、范圍及假腔內部血栓發生情況進行分析，不僅分辨率較高，且掃描速度也較快[4]，影像結果可同時用于診斷及術中參考，具有較高的應用價值。本研究結果顯示，CTA對AD類型的診斷準確率較低，僅有78.6%，且明顯對Stanford B型AD存在誤診，這表明CTA還應結合其他檢查手段提高診斷準確率。部分學者認為，胸部CT通常自上而下進行掃描，極易在上腔靜脈的位置出現偽影，且造影劑劑量過多可造成主動脈瓣成像不清晰，造成竇部徑線及瓣膜撕裂處模糊或重疊[5]，進而對分析效果造成負面影響。

主動脈內膜撕裂后血液進入主動脈中膜并擴張形成動脈腔兩層分離是AD的主要病理變化，相關研究顯示，AD發生后，主動脈壁細胞受到損傷，釋放組織因子可造成內源凝血的級聯反應，進而激活纖溶系統，提升血漿D-D水平，而升主動脈壁受損時，假腔接觸面積較大，且撕裂范圍廣[6]，對纖溶系統產生影響更為劇烈，因而促進D-D的分泌。本研究中，CTA聯合血漿D-D、MMP-8檢查對AD類型的診斷準確率可達91.4%，且明顯高于上述任一檢查手段，提示3項聯合診斷可明顯提高對AD類型的鑒別準確率，有利于準確選擇外科術式及改善預后。王巒等[7]認為，MMP-8作為血管平滑肌細胞產生用于修復主動脈壁的主要激活因子之一，與基質金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)表達的平衡狀態對主動脈內膜撕裂的容易度有較大影響，可作為篩查AD的輔助檢測手段。

綜上所述，CTA聯合血漿D-D、MMP-8對AD發病類型的診斷準確率明顯高于單獨的檢查方式，3項聯合診斷有利于提高準確性。

[參考文獻]

[1]汪玲玲,劉嘯峰.胸腹血管CTA在胸腹主動脈夾層診斷價值中的研究[J].安徽醫藥,2014,18(5):909-911.

[2]俞衛東,杜國慶,田家瑋,等.超聲及CTA對主動脈夾層Stanford細化分型的診斷價值[J].首都醫科大學學報,2014,35(2):173-178.

[3]陳良萬.主動脈夾層外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2000.

[4]肖子亞,王豪俊,姚晨玲,等.主動脈夾層患者多層螺旋CT血管成像表現及其與院內死亡的關系[J].中華心血管病雜志,2017,45(3):217-222.

[5]郭志軍,訾學榮,王建新,等.CT血管成像評價主動脈夾層轉運風險與休克指數的相關性[J].中國醫學影像學雜志,2014,22(2):134-138.

[6]楊霄,楊霞,謝輝,等.低主動脈夾層評分聯合D-二聚體陰性對排除急性主動脈夾層診斷的價值[J].實用醫學雜志,2017,33(13):2213-2216.

[7]王巒,嚴中亞,章慶春,等.基質金屬蛋白酶-8在急性StanfordA型主動脈夾層中的表達及臨床意義[J].安徽醫科大學學報,2014(3):330-333.