加速康復外科理念在高血壓腦出血圍術期護理中的應用

(山西大醫院，山西 太原　030032)

加速康復外科護理是圍術期應用一系列經臨床科學實踐及循證醫學證實安全有效的護理措施，最大限度降低并發癥發生率及應激反應，促進術后康復，達到加速康復的目的[1]。高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急促、進展速度快、致殘率和致死率高等顯著特點[2]。目前,加速康復外科已成功應用于臨床患者圍術期管理,可預防和減少并發癥發生，加快康復速度。本研究以高血壓腦出血圍術期患者為研究對象 , 將加速康復外科實施到圍術期的管理及康復訓練中,并與傳統的護理常規方法相比,觀察分析其效果,為臨床應用推廣提供科學依據,為高血壓腦出血圍術期康復護理提供新的理念和模式，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機選取山西大醫院2013～2014年的73 例患者為對照組，其中男51 例，女22例 ；年齡 19～85 歲，平均53.29歲；出血部位：腦葉11例，丘腦9例，基底節區41例，小腦8例，腦室4例。選取2015～2016年的113例行腦出血開顱手術的患者為觀察組，其中男76例，女37例；年齡27～83歲,平均 53.39 歲；出血部位：腦葉18例，丘腦9例，基底節區72例，小腦出血8例，腦室出血6例。納入標準：均符合高血壓腦出血診斷標準；開顱血腫清除術。排除標準：合并惡性腫瘤、血液系統疾病者；合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；腦出血微創穿刺引流術。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2　方法

對照組術前術后給予常規護理,備皮,禁食水。胸部抬高30°，吸氧支持；持續心電監測；觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動；體溫≥38℃給予物理降溫，必要時使用抗生素；傷口、引流管、呼吸道、癲癇發作護理；臥床期間每日定時活動癱瘓肢體，防止血栓形成；氣管插管和切開護理；預防消化道出血。觀察組在常規護理基礎上，結合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[3]為詢證依據，融入加速康復理念，實行目標管理，細化優化原有的常規。

1.2.1血壓管理大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關。為防止過度降壓導致腦灌注壓不足，采取分布階梯式降壓，在高血壓基礎上每日降壓15%～20%[3]，控制血壓在規定范圍之內，避免血壓波動引起再出血；躁動使外周血壓和顱內壓升高，在確保呼吸道通暢的前提下，適當給予鎮靜鎮痛療法，有助于血壓的目標管理。

1.2.2預防墜積性肺炎肺部感染是腦出血最常見的并發癥，術后胸部抬高≥30°，做好口腔護理，嚴格每8 h1次，使用軟毛牙刷及氯己定漱口液進行；增加振動排痰儀拍背及胸部物理療法等護理。

1.2.3良姿位擺放腦卒中康復指南[4]提出，患者只要生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展，48 h即可進行早期康復介入。早期指導患者康復訓練在于預防與糾正患側肢體的廢用性萎縮及關節攣縮等異常的運動模式。

1.2.4預防下肢深靜脈血栓術前術后進行VTE危險因素風險評估進行分層，根據血栓風險分層的結果采取相對應的預防措施；再運用超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，給予使用間歇性空氣壓縮裝置，穿彈力襪,結合藥物治療，預防深靜脈栓塞。

1.2.5膀胱再訓練運用行為技巧、排尿意識訓練、肛門牽張訓練等方法促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟，提高生活質量[5]。

1.2.6心理支持對腦出血者進行心理干預可有效減輕焦慮與抑郁，促進心理狀況向積極方向轉變，提高肢體運動功能及日常生活活動能力[6]；進行心理疏導,對預防腦出血復發、促進神經功能康復具有重要意義。

1.3　評價指標

對兩組患者住院治療期間并發癥發生例數進行統計，統計學處理采用SPSS13軟件對數據進行處理，組間并發癥發生的有效率比較行χ2檢驗，檢驗水準取a=0.05。

2　結果(見表1)

表 1　兩組患者圍術期并發癥發生例數比較　例

兩組相比，觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=100.25，P<0.05)。

3　討論

加速康復外科(ERAS)是一種全新的圍手術期管理策略和理念。它基于循證醫學證據將一系列傳統的圍手術期處理措施進行了優化[7]。我國對這一新理念研究應用較早的是黎介壽院士領導的全軍普通外科研究所團隊， 研究表明ERAS治療安全、有效，接受ERAS的患者并發癥發生率明顯減少,同時住院時間也隨之縮短,且節約了治療費用，盡早應用加速康復外科的管理策略能促進康復,及早恢復正常生活與學習[8]。ERAS顛覆了傳統的護理常規,它旨在傳統護理常規的的基礎上，結合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[3]為詢證依據，融入加速康復理念，實行目標管理，使得管理過程更加標準化、流程化、數據化、制度化，極大地促進醫療質量管理理念的更新,提升醫療質量評估的精細化、精準性和科學性[8]。加速康復外科的實施目前無固定模式,任何能減輕患者圍術期應激反應、有助康復的治療方案都可歸屬快速康復外科范疇。本研究中,觀察組在傳統護理常規及康復訓練基礎上,遵循加速康復外科進行早期康復介入,結果顯示,觀察組與對照組比較,可提高術后并發癥護理的有效率，加速肢體功能康復、提升日常活動能力、促進心理健康，表明加速康復外科在圍術期護理的效果確切,值得推廣。ERAS方案尚不能適合所有患者，今后需要關注的問題是建立符合手術創傷應激的 ERAS方案，研究以醫療為中心轉變為以患者為中心評估ERAS[9]。

[參考文獻]

[1]于艷.快速康復外科理念應用于普外科患者圍術期護理的效果觀察[J].齊魯護理雜志，2015(14)：90-91.

[2]常波.用微創穿刺引流術對合并腦疝的高血壓性腦出血患者進行治療的效果分析[J].當代醫藥論叢,2016(14):50-51.

[3]馬潞，李浩,吳波，等.自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識[J].中華中華急診學雜志,2015,31( 12 ): 1189-1194.

[4]張介眉，陳國華.腦卒中康復指南[M].北京:中國醫藥科技出版社,2006.

[5]蔡文智．神經源性膀胱護理指南(2011年版)(二)[S]．中華護理雜志，2011，46(2)：210-214．

[6]鐘玉鈺，林容，詹小燕.腦出血患者心理焦慮相關因素的調查研究[J].中外醫學研究,2017,15(5):147-149.

[7]陶偉杰.快速康復外科理念在肝移植圍手術期應用的研究進展[J].中華肝膽外科雜志,2017，23(1)：60-61.

[8]唐星明.加速康復外科理念提升醫院管理能力[J].中華醫院管理雜志,2017，33 (1)：72-74.

[9]李幼生.加速康復外科：現狀及今后需要關注的問題[J].中華醫學雜志,2017，97(4)：244-246.