外傷性椎間盤突出的法醫學鑒定

關鍵詞 法醫臨床學 法醫學 鑒定

作者簡介：趙瑋，山西省晉城市中級人民法院司法技術中心，法醫，研究方向：法醫學臨床檢驗鑒定。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.108

目前，在法醫臨床檢驗鑒定中經常會遇到診斷為外傷性腰椎間盤突出（脫出）的被鑒定人，當事人以損傷造成椎間盤突出申請法醫學鑒定的案例也呈逐年上升趨勢。正確區分外傷性還是病理性，在某些個案中則是認定罪與非罪的主要依據。在實際工作中，法醫工作者應結合當事人的具體情況多加鑒別，客觀公正的做出正確結論，才能保證司法鑒定結果的科學權威和保障雙方當事人的切身利益，才能為司法機關辦案提供強有力的判案依據。如何鑒別外傷性椎間盤突出的性質，究竟是本次外傷引起還是原有病理改變形成，歷年來都是法醫臨床鑒定中的難點和重點。收集我市某司法鑒定中心近三年有關外傷性椎間盤突出的鑒定材料顯示：臨床診斷為外傷性椎間盤突出67例，其中被認定為輕傷者17例，臨床診斷與法醫鑒定結論有一定的差異，同時采用外傷性椎間盤突出在CT及MRI中的不同影像學表現進行對比分析認定，避免了詐傷、臨床誤診等一些因素對鑒定意見的影響，我們認為該方法在臨床法醫鑒定實踐中有一定的推廣運用價值，現筆者通過對椎間盤突出案件分析、討論，結合相關資料，對外傷性椎間盤突出法醫學鑒定探討如下。

一、案例資料

（一）資料分析

本組67例均為傷害案件。男42例，女25例；年齡：18-30歲15例，31-50歲32例，51-69歲20例，平均年齡45歲；受傷機制：摔跌傷45例，鈍器打擊11例，急性扭傷9例，其他傷2例。

（二）影像學資料對比方法

本組67例均有CT和MRI資料，CT均顯示為椎間盤突出（脫出）的特征影像，MRI影像所示則與CT有很大的差異。其中有17例有椎間盤突出周圍組織的水腫，表現為長T1、長T2信號，或局部少量出血時T2加權像上的等信號等特征表現，或有T2加權像上局部后縱韌帶區的信號異常增高及結構連續性中斷。以上MRI影像被認定為外傷引起的椎間盤突出的特有表現，能具體區分出椎間盤突出的性質。

二、結果

67例中17例被認為外傷性椎間盤突出診斷成立，鑒定結論屬輕傷，50例被認為外傷性椎間盤突出診斷不能成立。

三、討論

（一）椎間盤的生理結構

單個椎間盤似一個密閉類彈簧的軟墊，共有23個。各相鄰椎體之間由上下透明的軟骨板、周圍纖維環和位于中心的髓核構成。椎間盤是脊柱的重要組成部分，主要起椎體間的連系支持功能和緩沖脊柱運動及吸收震蕩等作用。多層膠原纖維軟骨按多層圓心形排列組成纖維環，纖維環中的膠原蛋白纖維提供機械支撐力，將椎間盤牢牢固定在骨骼或軟骨終板上。柔軟而富有彈性的膠狀物質構成中央部髓核組織，位于椎間盤中部略稍后的位置。椎間盤既堅韌又富彈性，承受壓力時被壓縮，壓力除去則復原，具有“彈性墊”樣作用。外傷性椎間盤突出是指在外力作用下，椎間盤的纖維環破裂組織從纖維環破裂之處膨出、突出或脫出壓迫神經和脊髓而引起一系列的癥狀。按突出部位可分為頸椎間盤突出、胸椎間盤突出、腰椎間盤突出。

（二）損傷機制

人體正常的椎間盤富有韌性和彈性，具有較強的抗壓能力，可承擔450kg的壓力而結構仍保持完整，一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷。但椎間盤抗扭轉應力卻相對較弱，過度的扭轉或屈伸脊柱時，椎間盤周圍韌帶及關節突關節等會超出其極限保護能力，這時就會出現椎間盤纖維環及髓核的突出。長期前屈位活動或負重以及反復扭轉都可造成軟骨終板和纖維環外層的慢性損傷，同時可致椎間盤所受壓力負荷過大、椎間盤的營養缺失。在此狀態下，椎間盤的髓核、纖維環、軟骨板各組成部分均可發生不同程度的退行性病變，致使椎間盤的纖維環極易膨出和破裂。

（三）臨床表現

椎間盤突出癥早期由于水腫和炎性反應，疼痛明顯，不敢活動。隨著水腫的消退，癥狀會逐漸緩解。反復發作的病例可以手術治療。如纖維環破裂，髓核突向椎管壓迫環內神經纖維產生疼痛，椎間盤向后、向外突出壓迫脊髓、神經根而出現中樞神經系統損害以及其神經根分布區的麻木感和放射痛，此時一定要嚴格臥床休息。此外，還可表現為脊柱的生理曲度改變，局部疼痛、壓痛等臨床癥狀。

（四）影像學所見

CT檢查可直接顯示椎間盤有無突出及其突出程度。一般突出組織具體表現為椎間盤纖維環破裂，如髓核脫出，游離髓核可進入椎管，表現為椎管內中等密度團塊影。椎管造影可顯示脫出的椎間盤位于脊膜囊外。CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬膜囊變形、移位等。而MRI的影像表現則很好地解決了退行性病變所致椎間盤突出與外傷性椎間盤突出之間的差異。外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主，而退行性椎間盤突出因組織的改變和長期的變性以局部鈣化為主，在CT上可表現有大小、形態不一的鈣化灶形成。CT與MRI相比，在顯示骨折時則能直接顯示出各種韌帶。CT對椎體局部組織特別是韌帶的水腫和少量出血則不能顯示，且脊髓震蕩CT無異常表現，但對局部組織的鈣化顯示有一定的優勢。MRI彌補了CT影像診斷上的缺點，MRI中外傷性腰椎間盤突出（脫出）則會出現周圍組織的水腫等影像表現，如局部水腫表現為長T1、長T2信號、急性期局部少量出血T2加權像上表現為等信號，亞急性期為高信號等特征表現或有T加權像上局部后縱韌帶區的信號異常增高和結構的連續性中斷等異常信號。

四、法醫學鑒定

（一）損傷認定

損傷認定，主要為認定椎間盤突出癥和分析判定椎間盤突出癥與外傷關系如何。

1.椎間盤突出癥認定：椎間盤突出癥可受被鑒定人主觀因素影響，如直腿抬高試驗、肢體感覺及肌力等可在檢查者的暗示性問診下表現異常。另外，也有容易偽裝的這些癥狀與體征。因此，在法醫學鑒定中，要特別注意肱二頭肌反射、肱三頭肌反射以及踝反射等神經客觀體征、臨床表現與被鑒定人損傷后病歷記載記錄情況是否一致。同時，還要注意椎間盤突出癥的認定與椎間盤性疼痛、關節突關節及骶髂關節病變、梨狀肌綜合征及椎管內病變等疾病加以嚴格鑒別。

2.椎間盤突出與外傷關系的判定：廣義的椎間盤突出包括椎間盤的局部凸出、脫出和椎間盤游離等不同類型，狹義的椎間盤突出指椎間盤纖維環的局部凸出，由于造成椎間盤突出的原因很多，所以認定椎間盤突出的傷病關系、損傷參與度以及是否為單純外傷所致確實是法醫學鑒定的難點關鍵所在。

（二）鑒別診斷

在具體司法鑒定中，如何判定椎間盤突出與損傷的關系，可依據被鑒定人年齡、職業特征、有無疾病病因基礎、發病機制、致傷方式、損傷體征以及影像學檢查綜合分析與判斷。

1.椎間盤突出新鮮與陳舊損傷的鑒別： 根據損傷當時外傷性腰椎間盤突出的影像特征表現，結合退行性椎間盤突出的鈣化影像表現可作以鑒別。椎間盤突出的新鮮損傷表現為椎間盤急性突出臨床癥狀與體征，影像學顯示突出的間盤組織密度與正常椎間盤密度一致；椎間盤突出陳舊性損傷臨床表現不典型，有時可與影像學顯示不相一致，陳舊的椎間盤突出組織可因脫水、密度不一致或增高的MRI信號呈逐漸減弱趨勢，也或呈現間盤組織鈣化現象綜合判定。兩者的鑒別綜合以上分析，再結合損傷時的臨床表現，基本上就可以認定腰椎間盤突出（脫出）是否是由外傷引起的。

2.椎間盤膨出、突出和脫出的鑒別：椎間盤膨出是指椎間盤沒有破裂，髓核突出于纖維環內（沒有突破纖維環內）椎間盤普遍向外“膨出”超出椎體邊緣，主要是由于椎間盤退行性病變致纖維環松弛形成，與外傷無關，多見于成年人和老年人。影像學上常顯示多節段椎間盤膨出，黃韌帶增厚、骨質增生等，而椎間盤突出、脫出是指髓核完全脫離纖維環，突出的椎間盤組織移位于椎間隙之外或纖維環破裂髓核脫出椎間盤外。

（三）損傷程度與傷殘等級標準的使用

《人體損傷程度鑒定標準》損傷程度相關標準規定，外傷性椎間盤突出應評定為輕傷二級。對于患有明顯原始疾病或合并退行性病理改變時，可綜合分析其外傷參與度的問題，根據疾病與損傷是否共同存在，依據病因分析、損傷后果綜合予以相應評定。2017年1月1日施行的對交通事故、故意傷害、雇員損害等所有人身損害致傷鑒定標準統一適用《人體損傷致殘程度分級》，該標準中對外傷性椎間盤突出無具體規定，如損傷后遺留有神經功能障礙，根據功能障礙程度具體情況進行相關評定。

一般說來，外傷性椎間盤突出損傷多為單個椎間盤發生，大多椎間盤突出屬于退行性病變基礎上受外力致傷作用后加重形成，因此在損傷程度與傷殘等級鑒定時必須根據受傷過程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。對于傷后無外傷性椎間盤突出典型臨床表現，影像學資料顯示嚴重椎管狹窄、椎體骨質增生、椎間盤鈣化等，應說明椎間盤突出為退行性病變，不予評定損傷程度或傷殘等級。總之，椎間盤突出癥與很多因素有關，具體工作實踐中，應結合被鑒定人的具體情況客觀公正的進行分析，細致鑒別，遵循標準原則做出符合實際的正確結論，才能保證司法鑒定作為法律依據的科學性與權威性，維護雙方當事人的合法權益，才能讓司法公信力不斷得以提升和保障。

參考文獻：

[1]邵宣、許競斌主編.實用頸腰背痛學（第一版）.人民軍醫出版社.1992.

[2]劉技輝.法醫臨床學（5版）.北京：人民衛生出版社.2016.