神經內鏡輔助巖斜區鈣化腦膜瘤的手術治療策略探討

郭東亮魏堯郭建忠

（1山西醫科大學 山西 太原030000）（2山西省人民醫院神經外科 山西 太原030012）（3山西醫科大學附屬人民醫院神經外科 山西 太原030012）

巖斜區腦膜瘤是位于后顱窩斜坡上2/3及內聽道巖斜裂的腦膜瘤。此部位解剖關系復雜，毗鄰腦干及重要顱神經包括動眼神經、滑車神經、外展神經、三叉神經、面聽、后組顱神經等以及重要的血管，如基底動脈、大腦后動脈和小腦上動脈均存在于這個地區，海綿竇、腦干和內聽道經常被其部位的腫瘤侵襲，因此，巖斜區的腦膜瘤在顱底外科手術中一直是神經外科手術的難點而鈣化腦膜瘤由于質地較硬且毗鄰周圍重要神經血管，手術困難較大，術后并發癥嚴重，給臨床治療及醫生的成長造成很大的困擾。隨著近年來神經內鏡技術的迅速發展，其在一些疾病治療中已表現出無可替代的優勢。神經內鏡技術的成熟績及廣泛應用，使得顱底外科也逐步趨向于發展成為一種微創手術。基于目前發展趨勢，我們對顱骨及顱腦尸頭進行了大量的研究基礎上，進一步將神經內窺鏡應用于巖斜腦膜瘤手術，特別是對鈣化明顯，質地較硬的腫瘤切術治療中，在避開重要結構，完整剝離瘤膜等方面取得一定的經驗。本研究中，12例巖斜腦膜瘤使用了神經內鏡輔助顯微切除術。此外，我們還回顧了以往顯微鏡下切除巖斜區腦膜瘤的12名患者作對比分析并進行了分析總結。[1-3]

1.資料與方法

1.1 臨床資料

連續納入山西醫科大學附屬人民院神經外科2015年12月至2017年12月行神經內鏡輔助手術治療的巖斜區腦膜瘤患者共15例，術中具體判斷后使用內鏡輔助12例。回顧比較顯微手術12例臨床資料分析從2010年1月至巖斜區腦膜瘤的手術治療2015年1月（顯微手術組）被使用。納入標準：（1）CT、MRI證實位于巖斜區的占位且術后病例結果證實為腦膜瘤；（2）術前均完善相關影像學檢查且術后均有完善的影像學資料。排除標準：（1）復發的占位性病變或既往接受放化療治療；（2）術后未行CT、MRI者。共納入15例，男9例，女6例；年齡均為35～65歲；10例部分鈣化，5例完全鈣化。主要癥狀：面部麻木、失聰、頭暈、眼瞼下垂13例，2例無癥狀，帶病生存心理障礙。以上納入患者均完善術前MRI、DTI及增強血管像等相關影像學資料；術前由副主任級別以上醫師進行討論手術難點，最后由主刀醫生完成最佳手術入路設計方案。

1.2 手術策略

對于顯微手術組，采用耳前顳下入路、枕下入路等方法分別根據顯微鏡選擇切除巖斜腦膜瘤。對于神經內鏡輔助組入組耳前顳下入路、枕下入路相同方法手術，排除經鼻入路內鏡磨除斜坡手術，選取神經內鏡輔助顯微切除巖斜區腦膜瘤。內鏡輔助組在顕微手術后根據對患者術中情況判斷后決定內鏡輔助顯微鏡下視野盲區的觀察，神經內鏡0°或30°角度法。[4]圖1所示1例巖斜區鈣化腦膜瘤顯微鏡下全切，內鏡輔助觀察神經、血管結構；圖2顯微鏡下切除后，內鏡輔助觀察到腫瘤殘余，術中進行二次探查切除致全切。如果在盲區中發現殘留腫瘤，在顯微鏡下進一步磨除巖骨嵴或內聽道結節達到盡可能腫瘤全切。3例患者我們認為顯微鏡下腫瘤完全切除，不能肯定后給予內鏡觀察，發現殘留，內鏡檢查后腫瘤全切除確定。神經內鏡下檢查腫瘤殘余部分同側三叉、面及后組顱神經電生理監測下進行。

本例患者術后病理證實為砂礫型腦膜瘤，腫瘤鈣化明顯，術前評估腫瘤位于上巖斜區，規劃術前手術方案，采用耳前顳下入路，術中未磨除巖骨棘，結合術中神經導航及神經內鏡避開重要神經血管，腫瘤暴露完全達到全切，患者術后未見感染等并發癥出現。術前所行的CT（A）MRI檢查(B、C)，及術中圖像（F）術后的CT（D）、術后MRI檢查(E)。

1.3 腫瘤切除標準及評價

全切除術：（1）腫瘤體和腫瘤包膜100%；（2）次全切除術：超過90%的腫瘤體被切除；（3）大部分切除術：60%～90%瘤體切除；（4）部分切除：小于60%的腫瘤體被切除。所采用的判斷方法是主觀判斷（外科醫生手術記錄）和客觀判斷（術后影像檢查）。臨床評價標準KPS評分：每個巖斜區腦膜瘤患者、KPS評分在手術前和手術后兩周進行，進一步行神經功能評價。格拉斯哥預后評分（GOS）：每個巖斜區腦膜瘤患者，術前術后GOS進行評分（通過電話或門診隨訪）3～6個月。[5]

本例患者術后病理證實為砂礫混合型腦膜瘤，腫瘤鈣化明顯，術前評估腫瘤位于上—中巖斜區，規劃術前手術方案，采用耳前顳下入路，術中未磨除巖骨棘，結合術中神經導航及神經內鏡避開重要神經血管，顯微鏡下腫瘤暴露切除后行神經內鏡輔助觀察發現盲區腫瘤殘余再次切除視野區硬膜暴露殘余腫瘤全部切除，患者術后出現眼瞼下垂癥狀，術后隨訪1月后完全恢復。術前所行的CT（A）MRI檢查(B)，及術中圖像（E）再次切除殘余腫瘤（F）術后的CT（C）、術后MRI檢查(D)

2.結果

神經內窺鏡輔助組，所有12例患者8例患者均行全切除術。4例患者醫生認為手術完全切除腫瘤不確定，進一步內鏡輔助觀察視野盲區發現殘留后不斷地被探查后切除。2例患者神經內窺鏡發現腫瘤殘留，巖骨進一步磨除暴露死角區腫瘤。2例患者在神經內窺鏡輔助下實現了次全切除術。本例患者接受大部分切除術的情況因為基底動脈包繞腫瘤，神經內鏡下發現了腫瘤瘤膜殘余部覆蓋基底動脈穿支血管，因此停止瘤膜進一步剝離。其中8例患者神經內鏡下發現重要線索，綜合神經內鏡術中的應用率為8/12神經內鏡（66%）。該神經內鏡輔助組腫瘤切除情況組和顯微手術組經分組統一變量后所有數據均采用SPSS統計軟件17.0進行處理，P＜0.05，差異有統計學意義。

3.結論

神經內鏡輔助顯微手術切除巖斜區腦膜瘤可增加術中腫瘤暴露范圍，提高腫瘤切除率，特別對于鈣化腦膜瘤的術中策略決定起指導性作用，且不會增加術后近期及遠期并發癥。

4.討論

巖斜區包括巖骨、斜坡、巖斜裂以及第三至第六對顱神經和大血管。這個區域是顱底結構最復雜及非常重要的區域，隨著近幾年外科治療技術的發展，此區域腫瘤病變被更多的認識及治療。然而有限的巖斜區的范圍及周圍重要神經、血管結構的限制，在有限的空間進行操作仍有很高的難度，特別是對于完全鈣化的硬質腫瘤，術中腫瘤的剝離、分塊切除需要足夠的經驗及技巧。我們所治療的病例大部分均采用的手術入路為顳枕經天幕巖嵴入路和枕下入路方法。此兩種方法入路中可以一定范圍磨除巖尖、內聽道頂、切除巖骨嵴形成的“帽檐”結構，必要時適當的切除小腦幕硬腦膜增加暴露巖骨的窩面。然而在磨除顳骨巖部時需要仔細觀察以避免對耳蝸、面神經膝、頸內動脈水平段和其他重要的結構的損傷。但是如果暴露不足，腫瘤會很容易被漏掉。有報道[3]顯示巖斜腦膜瘤91例報告發現70.3%腫瘤侵犯Meckel腔，此處往往是術后腫瘤殘留的部位，導致腫瘤短期復發。本研究中神經內鏡輔助一定程度上避免了術中磨損巖骨可能導致的神經血管損傷，采用神經內鏡輔助手術增加術中暴露，減少損傷，提高腫瘤總切除率。在這項研究中，12例巖斜腦膜瘤有經神經內鏡輔助顯微切除術。4例腫瘤顯微鏡下評估完全切除，對于視野盲區神經內鏡下觀察發現殘余腫瘤，與顳骨巖部進一步磨除暴露確保腫瘤完全切除。2例腫瘤在神經內鏡輔助下完成了次全切除術。1例腫瘤包膜包裹腦干，1例由于腫瘤包裹基底動脈而無法全切。神經內鏡可以顯著增加腫瘤切除范圍及顯微輔助手術全提高巖斜區腦膜瘤切除率。鑒于巖斜腦膜瘤位置深，周圍有重要的神經和血管結構，如大腦腳、海綿竇和內聽道環繞，且巖斜腦膜瘤多呈侵襲性生長，當枕下乙狀竇后入路的方法選擇切除后顱窩巖斜區腦膜瘤時，雖然磨巖骨嵴至靠近內耳道可增加腫瘤暴露，但這些操作充滿風險。神經內窺鏡成像特點可以提供廣泛的角度，良好的照明和局部用于深部解剖檢查的放大功能結構。神經內鏡可以觀察后顱窩（或顱中窩）。[3-5]因此，神經內鏡可以看到不能通過顯微鏡觀察的視野，不增加開顱手術范圍及顱底骨質磨損。當殘余腫瘤在顯微鏡下的盲區中發現，我們可以通過調整顯微鏡角度或擴大顱底骨質增加曝光繼續切除腫瘤。術后兩周，內鏡輔助組八例神經功能良好，四例病情惡化。在微觀手術組神經功能良好七例，五例病情惡化。統計分析術后神經功能無差異，神經內鏡輔助手術不增加短期手術并發癥。綜上所述神經內鏡輔助手術可以增加巖斜區腦膜瘤的切除率；近期并發癥未見增加。神經內鏡只有巖斜腦膜瘤切除術中的輔助作用，它的主要功能是幫助觀察病變和顱底結構，從而彌補了顯微鏡光學原理的局限性。[6]因此，神經內鏡輔助可以識別殘余腫瘤的位置和大小及腫瘤周圍神經和血管的位置可以指引外科醫生術中做出正確的決策及計劃。

【參考文獻】

[1]張俊廷,李達,郝淑煜,等.巖斜區腦膜瘤手術治療及預后分析[J].中華神經外科雜志,2012,28(4):327-332.

[2]陳立華,徐如祥,魏群,等.顳下-乙狀竇后聯合鎖孔入路顯微手術治療巖斜區腦膜瘤的手術策略與技巧[J].中華神經醫學雜志,2017,16(4).

[3]施銘崗,佟小光.不同手術入路切除巖斜區腦膜瘤的療效[J].中華神經外科雜志,2016,32(1):30-34.

[4]Yamakami I,Higuchi Y,Horiguchi K,et al.Treatment policyfor petroclival meningioma based on tumor size:aimingradical removal in small tumors for obtaining cure withoutmorbidity.[J]. Neurosurgical Review, 2011, 34(3):327-334.

[5]Watanabe T,Katayama Y,Fukushima T,et al.Lateralsupracerebellar transtentorial approach for petroclivalmeningiomas: operative technique and outcome[J].Journal ofNeurosurgery, 2011,115(1):49.

[6]鄒華元.巖斜區腦膜瘤顯微手術治療預后及相關因素分析:附71例病例報告[D].中南大學,2011.