張錫純治痰飲病學術思想探討

何 霞

（德陽市人民醫院，四川德陽618000）

張錫純，字壽甫，是我國中西醫結合匯通派的杰出代表，在我國近現代醫學史上具有舉足輕重的地位，著有《醫學衷中參西錄》。張氏有效地將西方醫學理論和傳統中醫學理論相結合，并以其自身的醫療實踐經驗來闡述醫理，有許多獨到的見解。其在痰飲病的診治方面對后世的影響頗大，茲作探討如下：

1 痰飲溯源

痰飲病是人體內的水液代謝發生了障礙，水液的輸布、運化失于正常，水濕停聚于身體的某些部位而發生的一系列病證。痰飲與宿食、瘀血一樣，既是由于人體內的臟腑功能失調而產生的病理產物，也是疾病的發病原因。

在《內經》里，雖然“痰”字相關的記載未能找到，但已能夠見到痰飲病相關的論述。“痰飲”的病名最早見于《金匱要略》。在《金匱要略》中，飲、濕、水實際上為一物，只是在停留的部位上以及臨床證候上有所差別。張仲景雖然對于痰飲病的病因和病機未做出詳盡的論述，但已經明確指出“病痰飲者，當以溫藥和之”。這不僅僅是痰飲病的治療準則，同時也是《金匱要略》中水飲病的基本治則。仲景使用“和”字，體現了中醫學的辨證論治及調和陰陽的思想。但是，痰飲為病并不是單用溫燥之藥，過于溫補，有閉門留寇之患；過于剛燥，有損傷正氣之嫌。因此“和之”不僅包括了溫補的治法，也有行、消、開、導的治法。

2 張錫純治痰飲病思想

2.1 斂腎降沖 先秦以來，對痰飲病的形成主要認為是臟腑的氣化失司和中焦運化功能失調，治療原則以肅肺、化痰、健脾為主。由明代醫家王節齋所提出的“痰之本腎也，原于腎”，使得痰飲病在理論認識上有了進一步的發展。張介賓也曾提出：“五臟皆能生痰，然無不由乎脾腎二臟。脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”

張錫純認為“痰之標在胃，痰之本原在于腎”，腎主封藏是它的生理基礎。若腎臟功能失調，不能封藏，一則腎臟和胃腑由沖脈相關聯，《素問·痿論》云：“沖脈者，經脈之海……與陽明合于宗筋……會于氣街，而陽明為之長。”在經絡循行上，沖脈與足少陰腎經互相并行，又與足陽明胃經在氣街相會。腎臟的氣化功能失司，繼而沖脈之氣上逆，胃氣隨之上逆。沖胃之氣“不能息息下行以運化水飲，此又痰之所由來也”。二則腎“注其氣于膀胱”，膀胱的氣化功能失常，胃腑中的水飲不能被膀胱之氣所吸引下行而形成小便，從而出現水飲代謝的障礙，痰濁內生。《素問·逆調論》云“腎者水臟，主津液”，痰者亦水也。張介賓曰：“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎。”張錫純吸收了景岳的觀點并在此基礎上加以發揮。張氏認為痰的本源在腎，痰的標在于胃。然而痰飲上干的原因，是由于沖氣上逆，因此治療方法宜斂腎降沖。腎臟主封藏，是以膀胱為腑。如若腎之閉藏不固，下注其氣于膀胱。膀胱膨脹，胃腑中的水飲不能被膀胱之氣所吸引下行而形成小便，痰飲由此而生。腎之上是血海，奇經之沖脈也。沖脈上隸陽明，下連少陰。當腎臟的氣化功能失司，沖脈之氣易于上逆。沖脈上隸于陽明，沖脈之氣上逆，胃氣則隨之上逆，水濕不化，這也是痰飲內生的原因。張錫純提出多數醫生治療痰飲病慣用二陳湯，但這只是治痰之標，卻沒有從根本上治療痰飲。于是張氏據自己多年的臨床經驗創立了由半夏、芡實、芍藥、茯苓、陳皮、芝麻、柏子仁組成的理痰湯，此方的君藥是半夏，降上逆的沖氣及胃氣。芡實重用來收斂上逆的沖脈之氣，使腎氣收斂，增強腎的閉藏之功。痰飲與水濕本為同一類別，治濕不利小便，非其治也，張氏在本方中又加入了茯苓、芍藥一能淡滲而利小便，一能滋陰而利小便也。方中雖有半夏、陳皮，方藥組成和二陳相同，卻在用意上和二陳湯有很大的差別，張氏認為方中使用陳皮，并不是用其化痰之功，而是用其行氣之功，佐半夏以降上逆之氣，并以行芡實、芝麻、柏子仁之滯膩也。

2.2 溫養心肺 張錫純認為心、肺之陽氣的盛衰與痰飲病的形成有著非常緊密的聯系。心肺屬陽，都位于上焦，主人體一身的陽氣。陽氣之宣通，猶如日麗中天，暖光下照。然而胃中所受納的飲食水谷，借心肺之陽的宣通，以運化水谷精微而生成人體所需的氣血津液，下送糟粕、渣滓而形成二便。清升濁降，痰飲何由而生。如若心肺陽氣虛弱，導致脾胃運化失常，脾氣受濕邪困阻而不上升，胃氣郁結而不下降，飲食不能被運化成為水谷精微，從而變為飲證。痰飲停滯胃中感脹滿，停滯膈中感短氣，停于肺中感氣促，停于咽中感咳吐黏痰。張錫純自創溫補心肺之陽氣的理飲湯，方中干姜、桂枝宣通心肺之陽氣，茯苓、白術、甘草健脾胃之氣，淡滲利水濕。使心肺之陽氣健旺，脾胃之氣升降正常，則痰濕陰霾自散。2.3 健脾升清 張錫純自創健脾化痰、止咳平喘的健脾化痰丸來治療因中焦脾胃之氣虛弱，運化無力，釀生痰濕者。此方以白術為君，補益脾胃，佐以消瘀積的雞內金，使補而不滯，是補益與宣通并用，加南星、半夏用以燥濕化痰。朱丹溪《丹溪心法》中言：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦順矣。”痰飲雖然是有形之邪，和無形之氣卻有著非常密切的聯系。氣虛推動無力，氣機瘀滯均可導致痰飲的積聚，痰飲停聚于內也易使氣機運化不利。故使用健脾升清生山藥，使脾胃之氣健運，并可使脾臟升清功能恢復，山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘。以牛蒡子、陳皮、赭石為佐藥，使胃腑的降濁之力增強，脾胃的升清降濁的功能得以恢復。

2.4 祛痰降逆 肺為華蓋，位于人體之上焦，肺主行水，是相傅之官，肺臟主宣發和肅降，司呼吸。肺為嬌臟，當外邪侵襲人體時，肺臟必先受累，繼而導致其宣發和肅降的功能失常，從而使水液的代謝異常，痰飲內生。張錫純認為肺臟是玲瓏通徹之體，具闔辟之機。若其闔辟之機功能正常，才能發揮作用。張氏認為在臨床上如果遇到痰嗽的病人，首先應當調理肺臟，以恢復肺的宣發和肅降為治療要點。張錫純在臨床上喜用赭石，以鎮上逆之氣，若氣虛，可配合人參以益氣降逆。同時張錫純還喜歡重用某些單味藥物，如運用一味萊菔子湯治療痰涎壅盛的喘咳，效果頗佳。

2.5 祛痰開通 痰飲病證多為本虛標實證，但也有痰濁之邪氣偏盛而導致氣機郁滯的痰厥證，張氏著作中有點天突穴法治療痰厥之證的記載。張氏還根據痰厥的寒熱性質的不同，分別予以麝香香油灌法、花椒湯、明礬湯、干姜湯等上述方法來治療痰厥證，據張氏所記載的醫案均能顯奇效。

2.6 善用生龍骨、生牡蠣化痰降火 陳修園認為痰隨火而上升，若龍骨與牡蠣同用，為治痰之神品。張氏同意此觀點并言：“現代人只知此二藥能收斂固脫，何其膚淺也。”張氏創立的龍蠔理痰湯用于“因思慮而內生痰飲，痰飲郁久化熱，上擾心神，神志不寧”證和從龍湯用于“外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復發者”證，方中均有生牡蠣及生龍骨，均取其開痰的功效，常獲奇效。

3 結語

張錫純在總結前人的基礎上，治療痰飲病的方法主要有斂腎降沖恢復膀胱氣化、溫上焦心肺之陽、健脾升清、祛痰降逆、祛痰開通降火之法；自擬代表方分別為理痰湯、理飲湯、健脾升清丸等方。為痰飲病的治療開辟了新的思路。