2018城鎮職工醫療保險異地就醫管理的思考

馬濤

摘要：當前各地人口流動的日益頻繁，人們的醫療服務訴求也在不斷提升，異地就醫成為常態，這給醫療保險異地就醫管理提出了較大的要求。城鎮職工醫療保險異地就醫管理難題較為突出，要充分發揮城鎮職工醫療保險的保障作用，亟需進一步加強監管，提高管理的科學性及有效性。

關鍵詞：醫療保險；異地就醫管理；監管

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）004-00-02

一、城鎮職工醫療保險異地就醫管理存在問題

城鎮職工醫療保險關系到每位城鎮職工的切身利益，在保障社會公平、促進社會和諧穩定、經濟發展、人民健康等方面發揮著重要的作用。當前各地人口流動的日益頻繁，人們的醫療服務訴求不斷增加，異地就醫行為成為常態，這給醫療保險異地就醫管理提出了較大的要求。

1.異地就醫監管難度大

城鎮職工醫療保險異地就醫的行為發生于其參保地以外，不同地區之間的醫療保險信息無法互聯互通，致使參保人的就醫信息無法實時共享，不僅難以實現對異地醫院診療及收費情況的有效監控，而且還需耗費較大管理成本去審核參保人的就醫身份及行為。管理難度大，加上缺乏有效監管，極易產生諸如過度消費、醫療保險欺詐、醫患合謀等道德風險。此外對異地違規醫院還沒有協查合作的機制，操作中只能對參保人拒付處理，無法處罰違規醫院，更使個別醫保定點醫院對異地就醫的患者實施違法違規行為有恃無恐。

2.異地就醫結算推進難

城鎮職工醫療保險異地就醫管理的核心問題在于異地就醫即時結算，而當前大多地區尚未實現異地就醫即時結算，這就需要患者先行墊付醫療費用，再由參保地的醫保機構進行審核、協查，至少歷時1至3個月后才能予以報銷，這個過程中，醫保經辦機構需再三審核材料來判定參保人異地就醫診療的真實性，不僅增加工作人員的工作量，使得報銷變得困難，同時大大加重了參保人的經濟負擔，對于那些異地轉診費用較高的患者而言尤為明顯，甚至會耽誤治療，危及生命。建立一套科學、可行、有效的異地就醫管理制度，對完善異地就醫監管，減輕患者經濟負擔，提高參保人員就醫便捷性有著重大意義。

二、存在問題的原因分析

1.各地醫療保險政策不統一

由于各地經濟發展情況不同，醫保政策各有側重點，征繳標準、報銷比例、管理機制上都有很大差別，特別是事關患者切身利益的藥品、診療目錄也不一樣，種種差異制約著參保人員在異地就醫的科學有效管理。醫保政策的不統一，造成了異地就醫管理在政策對接上的困難，無法實現政策聯動。

2.醫保信息系統網絡建設不完善

目前，各地區的醫保信息系統沒有統一的規范和標準，大多是根據各地實際需求自行開發，缺乏統一的設計理念和長遠規劃，造成各地區缺乏互通協作意識，各地區的醫保網絡不通，醫保信息和數據無法分享。參保人員的信息只存在參保地醫保數據庫中，當參保人員在異地就醫時無法按實際情況控制醫療費用，而且增加了結算難度，特別是容易延長審核和報銷周期，影響患者及時獲得治療，使看病難和看病貴的現象繼續惡化，客觀上制約了醫保制度的健康發展。

3.統籌層次偏低

目前，國內醫療保險基本實行市級統籌，跨市就醫便成為異地就醫。隨著人們就醫意識提高，退休人員比例增加，異地就醫情況會逐步增多。由于醫院對于資金使用和各地財政“分灶吃飯”體制，給建立統一的異地就醫調劑金機制帶來很大的困難。如果能夠實現省級統籌，將解決大部分異地就醫管理問題。

三、城鎮職工醫療保險異地就醫管理的建議

1.完善異地就醫結算平臺，推進異地就醫即時結算

當前很多省份僅以省、市為單位建立異地就醫信息平臺，只能進行省內異地就醫結算。為逐步將異地就醫協作擴展至全國，還需依托國家平臺，因而建立起全國范圍內的醫療保險數據交換機制，進一步完善統一的全國醫療保險數據平臺，加強各省份之間的協同合作，實現數據平臺的互聯互通，推進跨省異地就醫即時結算及管理，委托就醫地協助管理異地就醫參保人員的醫療費用審核、醫療服務監管、支付情況等各項事務。

以福建省為例，2017年4月開始著手跨省異地就醫即時結算信息系統改造，7月初全省所有統籌區全部接入平臺，8月首例跨省就醫患者實現異地就醫直接結算，標志著福建省跨省異地就醫即時結算工作圓滿完成。自2017年10月9日起，全省各統籌區職工醫保參保人員社保卡同時開通參保地和所有全省聯網定點零售藥店即時刷卡結算功能。以上措施極大方便了省內異地就醫購藥人員，更加完善了城鎮職工醫療保險的保障作用。

2.完善分級診療和轉院轉診制度

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級治療，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，以促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源；引導參保對象合理選擇醫療機構就診，推進城市醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制建設，防止過度醫療，減輕患者看病負擔，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式及合理的就醫秩序。促進上級公立醫院恢復期（康復期）病人下轉，提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性。實現“小病不出鄉，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫院”的目標，緩解 “群眾看病難、看病貴”問題。

3.強化異地就醫監管

強化對城鎮職工醫療保險異地就醫的監管，是保障異地就醫得以健康運行的關鍵所在。醫療保險經辦機構需進一步深化內控機制，并在醫療機構協議管理及考核指標中體現異地就醫的內容，不斷充實協議管理條款。社會保險部門在做好行政監督的基礎上，積極會同經辦機構、衛計生部門、審計部門、財政部門、食藥監部門、物價部門、公安機關等，努力構建合力監管的局面。與此同時，進一步加強本省與外省有關部門的協同合作，實現參保地和就醫地的雙向核查監管、及時溝通，拓展城鎮職工醫療保險異地就醫監管的廣度及深度。社會保險部門及經辦機構需根據異地就醫違規行為的實際情況，視其情節的輕重，酌情采取約談、拒付費用、暫停結算期限整改、終止協議等行政處理處罰措施；若是參保人的異地就醫違規行為已涉嫌犯罪，則及時移送至公安機關進行刑事處罰，方能有效地打擊并遏制異地就醫欺詐違法犯罪行為的發生。

4.提升醫療保險統籌層次

逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫難題最理想的途徑。將目前市統籌提高至省統籌，使各市人員跨市就醫實現即時報銷。實現省級統籌后，參保人員在省內就醫的時候，可以實行統一管理，執行統一的醫保管理規定，享受統一的醫保政策待遇。醫院在收治患者時，能夠即時調出患者身份，參保地經辦機構能夠實現對參保患者整個醫療過程的實時監控。省醫保管理機構要開發建立省級統一規范的異地就醫人員的信息系統，形成異地就醫人員信息歸集和統計匯總，實現全省的醫保定點醫院就醫人員監管的資源共享。

5.提高異地就醫管理服務水平

一方面，加強對醫保經辦機構的監督和群眾參與制度建設。堅持政務公開，構建切實可行的披露機制，通過網站的形式，向社會公開非涉密政務，公布監督和舉報的電話、郵箱等，構建合理可行的訴求表達機制，鼓勵群眾監督工作，使經辦機構能及時發現問題，為進一步完善異地就醫管理制度建設提供參照。另一方面，確定科學合理的醫療保險經辦機構結構及數量，可適當增加一定的人員數量，以滿足異地就醫管理的業務需要。注重對工作人員的崗前培訓、崗位考核和動態管理，通過短期崗位培訓、工作交流、參觀學習等方式構建學習型的工作團體，進一步提升工作人員的業務素質和綜合素質。

參考文獻：

[1]范超.醫療保險異地就醫探析[J].東方企業文化，2015.

[2]時健.提高醫療效率可一舉三得 健康中國突破口[J].董事會，2015

[3]王中琪.“區域群”視角下的異地就醫管理構想[J].天津社會保險.

作者簡介：馬 濤（1974-），女，漢族，福建連城人，單位：三明市醫療保障基金管理中心清流管理部，職稱：人力資源經濟師，職務：辦公室工作。