淺析普外科臨床病例分析中常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

鄭亞軍

摘 要 普外科是以手術(shù)為主要方法治療肝臟、膽道、胰腺、胃腸、肛腸、血管疾病、甲狀腺和乳房腫瘤及外傷等其它疾病的臨床學(xué)科，是外科系統(tǒng)最大的專科。常見(jiàn)的病例分析是醫(yī)生治療過(guò)程中至關(guān)重要的一部分，也是所有醫(yī)學(xué)院學(xué)生實(shí)踐工作中相當(dāng)重要的一部分。本文中將以三個(gè)較為典型的病人進(jìn)行詳細(xì)的病例分析。同時(shí)總結(jié)包括在普通外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能遇到的疑難問(wèn)題及處理對(duì)策，并參考了目前國(guó)際國(guó)內(nèi)其他醫(yī)師對(duì)相同問(wèn)題的看法。

關(guān)鍵詞 普外科臨床 病例分析 常見(jiàn)問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：R656文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

普外科屬大外科中的一個(gè)重要部分，具體分為：胃腸外科、肝膽外科、血管外科等，是一支由高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的老、中、青醫(yī)務(wù)人員所組成的醫(yī)療隊(duì)伍。然而，在普外科臨床時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，分析如下。

1普外科臨床手術(shù)前的問(wèn)題及對(duì)策

病人在手術(shù)前經(jīng)常出現(xiàn)焦慮，恐懼，絕望的心理，還是因?yàn)閷?duì)所患疾病不了解，對(duì)手術(shù)的必要性認(rèn)識(shí)不足，而護(hù)理人員也會(huì)對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，因此對(duì)病人的心理狀態(tài)，包括精神，情緒，應(yīng)對(duì)能力，對(duì)手術(shù)有無(wú)心理準(zhǔn)備，有無(wú)心理負(fù)擔(dān)等，一定要做好術(shù)前評(píng)估。醫(yī)生要熟練掌握病人的健康史，過(guò)敏史，家族史等。因此，要對(duì)患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理，了解病人及其家屬的心理活動(dòng)，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應(yīng)，保持最佳的心理狀態(tài)，配合治療和護(hù)理，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2普外科臨床手術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

在普外科手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題主要有方法類錯(cuò)誤，例如手術(shù)適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤，切口選擇失誤，探查過(guò)程中的失誤等，醫(yī)生要多積累經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生一定要在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行操作。而另一個(gè)常見(jiàn)的臨床病例就是手術(shù)過(guò)程中手術(shù)切口感染。當(dāng)患者產(chǎn)生此類感染后，會(huì)造成傷口愈合慢、開(kāi)裂，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致全身感染在普外科手術(shù)的操作全過(guò)程中，手術(shù)人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程。普外科手術(shù)的無(wú)菌操作包括：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中無(wú)菌操作，以及術(shù)后換藥等方面，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)室內(nèi)的溫度應(yīng)該控制在25℃左右較為適宜，濕度應(yīng)該控制在65%左右較為適宜。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的條件，醫(yī)院要定期組織規(guī)范、合理的無(wú)菌操作，將院內(nèi)無(wú)菌操作流程擺在手術(shù)室無(wú)菌管理的首位。如果患者傷口處包扎效果不好，細(xì)菌趁機(jī)侵入體內(nèi)，有可能引起切口處感染。手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格控制出入手術(shù)室的人員數(shù)量，盡量減少探視與陪護(hù)人數(shù)，并在患者出院時(shí)做好最后消毒檢查工作。

3普外科臨床手術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

外科手術(shù)切口感染是常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，造成切口感染的危險(xiǎn)因素很多，涉及患者與手術(shù)操作等方面的多種危險(xiǎn)因素，主要包括患者自身免疫狀態(tài)，住院時(shí)間，切口類型，手術(shù)種類，抗生素使用情況才。手術(shù)后要密切關(guān)注病人的蘇醒狀態(tài)，麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)，手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)和水的攝入十分重要，它直接關(guān)系到病人的代謝功能和術(shù)后的康復(fù)。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分，電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。評(píng)估病人手術(shù)后心理狀況，身體有何不適。嚴(yán)密觀察傷口情況，引流物的性狀顏色等，護(hù)士若發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)護(hù)人員要向患者及家屬詳細(xì)交代疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。普外科手術(shù)后也有一些患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛現(xiàn)象。使患者能夠健康的進(jìn)食，順利的恢復(fù)，并幫助患者減輕痛苦，快速康復(fù)。

4通過(guò)三個(gè)實(shí)際病例具體分析普外科臨床情況

4.1病例一

4.1.1病例

患者女性，40歲，教師。兩天前因早餐服食雞蛋并且晚餐時(shí)食用油膩辛辣食物后出現(xiàn)右上腹部疼痛癥狀。疼痛持續(xù)加重，為絞痛，疼痛陣發(fā)性加重，并且向右肩部及后背部擴(kuò)散。同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，多次嘔吐，但是并未出現(xiàn)咖啡樣液體。患者曾自服抗生素及止痛藥，但無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今晨出現(xiàn)發(fā)冷及發(fā)熱癥狀，體溫搭39℃，所以住院治療。患者發(fā)病之后，疼痛僅限于腹部右上方，并無(wú)咳嗽或咳痰癥狀出現(xiàn)，大小便未出現(xiàn)異常。患者及其家族成員以往無(wú)相同或類似病史。患者長(zhǎng)期患有“心口痛”，但從未到醫(yī)院進(jìn)行診治。

查體：體溫：39攝氏度，脈搏98次/min，血壓12.0/8.0kPa。急性疾病，面容痛苦，神志清明。皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，眼瞼無(wú)水腫現(xiàn)象。胸廓兩側(cè)呼吸及運(yùn)動(dòng)相對(duì)稱，無(wú)畸形現(xiàn)象，雙肺聽(tīng)診聲音正常，無(wú)干濕雜音。心率正常。右上腹部壓痛，肌緊張皆呈陽(yáng)性，觸及膽囊處有明顯囊腫，觸痛呈陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)WBCI17.0*108/L，腹部X射線檢查未見(jiàn)到隔下有游離氣體，亦未見(jiàn)液氣平面。肝膽B(tài)超檢查，肝臟大小正常，肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)輕度擴(kuò)張現(xiàn)象，膽內(nèi)為出現(xiàn)結(jié)石陰影;膽囊明顯腫大，膽囊為13.0cm*7.5cm大小，膽囊壁明顯增厚，膽囊內(nèi)可見(jiàn)明顯結(jié)石陰影，陰影為1.5cm大小。

4.1.2分析

（1）診斷：急性化膿性膽囊炎。

（2）診斷依據(jù)：①右上腹突發(fā)性劇烈疼痛，并時(shí)有加劇現(xiàn)象。②發(fā)熱，體溫達(dá)39攝氏度。③右上腹部觸到膽囊出現(xiàn)明顯腫大現(xiàn)象。④肝膽B(tài)超檢查膽囊明顯腫大，為13.0cm*7.5cm大小，膽囊壁明顯增厚，膽囊內(nèi)可見(jiàn)大小為1.5cm大小的陰影。

（3）進(jìn)一步檢查：黃疸檢查。

4.2病例二

4.2.1病例

患者女性，50歲，工程師。患者于一年前在無(wú)意之中發(fā)現(xiàn)左乳腺外側(cè)上方處有腫物出現(xiàn)，腫物約為一豆粒大小。患者稱此豆粒大小腫物無(wú)疼痛感，亦無(wú)紅腫現(xiàn)象出現(xiàn)。并且，乳頭也無(wú)任何溢液出現(xiàn)，因此患者并未對(duì)此腫物引起注意，也未詢問(wèn)醫(yī)生或到醫(yī)院進(jìn)行診治。此后一段時(shí)間，腫物逐漸增大，并且其生長(zhǎng)速度愈加增快，但仍無(wú)疼痛感或是紅腫現(xiàn)象，乳頭處也無(wú)溢液出現(xiàn)。低熱盜汗等現(xiàn)象也未出現(xiàn)。后此腫物一直增大直到拇指大小時(shí)，患者開(kāi)始為其焦慮，并到醫(yī)院進(jìn)行診治。門診處因其左乳腺外側(cè)有腫物而收其入外科住院治療。患者自發(fā)病后始終無(wú)乳腺疼痛或周期性疼痛現(xiàn)象出現(xiàn)，體重亦無(wú)明顯減輕現(xiàn)象。另外，患者飲食、睡眠等也未受影響，飲食正常睡眠良好，大小便也正常。

查體：神志清明。無(wú)貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，眼瞼亦無(wú)蒼白現(xiàn)象。頸部以及鎖骨上淺表之淋巴結(jié)無(wú)腫大現(xiàn)象。乳房?jī)蓚?cè)乳頭不相對(duì)稱，其中左側(cè)乳頭略有抬高。左側(cè)乳房的外上象限可見(jiàn)到局限性凹陷現(xiàn)象。左側(cè)乳房表面可見(jiàn)到桔皮樣外觀。左乳外上象限處可觸到腫塊，腫塊直徑為2.5cm大小。腫塊質(zhì)地較硬，邊界不清楚，表面亦欠光滑。腫塊與胸肌無(wú)粘連現(xiàn)象。在患者左側(cè)腋窩下方可觸到兩個(gè)腫大的淋巴結(jié)，其大小約為1.5cm*1.5cm。心臟及雙肺檢查正常，無(wú)畸形現(xiàn)象無(wú)干濕雜音。

輔助檢查：胸部X射線檢查拍片未見(jiàn)肺內(nèi)部有陰影出現(xiàn)，無(wú)肋骨損壞現(xiàn)象。B超檢查肝部、腹腔都未見(jiàn)有異常現(xiàn)象。

4.2.2分析

（1）診斷：左乳癌。

（2）診斷依據(jù)：①50歲女性，左乳腺外側(cè)上方處有腫物一年之久，并且其腫物在近期快速增長(zhǎng);②左側(cè)乳房的外上象限可見(jiàn)到局限性凹陷現(xiàn)象，左側(cè)乳房表面可見(jiàn)到桔皮樣外觀;③左乳外上象限處可觸到腫塊，腫塊直徑為2.5cm大小;④左側(cè)腋窩下可觸到兩個(gè)大小為1.5cm*1.5cm的腫大淋巴結(jié)。

（3）進(jìn)一步檢查：活組織切片檢查。

4.3病例三

4.3.1病例

患者男性，40歲，工人。排便之后便出鮮血已有五年，便血現(xiàn)象為間歇性出現(xiàn)。開(kāi)始時(shí)，便血時(shí)無(wú)疼痛感，且便血后即可自行停止。后漸漸伴隨出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，并且糞便呈干硬狀。患者稱當(dāng)食用酸性或辛辣等刺激性食物后，便血現(xiàn)象會(huì)加重。患者根據(jù)自身現(xiàn)象判斷自己患有痔瘡，因此曾自行使用痔瘡栓等進(jìn)行治療，病情基本無(wú)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。最近一年內(nèi)，排便時(shí)有痔塊血塊脫出，且同時(shí)伴有疼痛以及大便未盡等感覺(jué)。近期肛門處不斷有粘液溢出以致肛門周圍皮膚瘙癢難忍。四天前，患者肛門處突然出現(xiàn)持續(xù)劇痛現(xiàn)象，患者難以忍受，因此到醫(yī)院就診。

查體：體溫37℃，身體其他狀態(tài)較為良好。鞏膜無(wú)黃染，心臟肝膽檢查均屬正常。腹部平坦，觸及無(wú)痛感。肛門周圍出現(xiàn)皮膚濕疹現(xiàn)象，肛門右外側(cè)可見(jiàn)到一突出暗色腫塊，質(zhì)地較為堅(jiān)硬。病人蹲位排便時(shí)可見(jiàn)痔塊，為暗紫色，有血點(diǎn)夾雜其中。

輔助性檢查：肛鏡檢查可見(jiàn)齒狀線上下環(huán)形靜脈曲張并且形成團(tuán)塊。

4.3.2分析

（1）診斷：血栓型外痔。

（2）診斷依據(jù)：①齒狀線上下環(huán)形靜脈曲張并形成團(tuán)塊。②患者便血5年有余，并且在近期排便時(shí)有痔塊脫出現(xiàn)象。

（3）進(jìn)一步檢查：肛門指檢。

5小結(jié)

病例分析報(bào)告在醫(yī)生治療中是至關(guān)重要的，因此醫(yī)生或是醫(yī)學(xué)院的學(xué)生必須嚴(yán)肅對(duì)待病例分析，以期正確診斷每一個(gè)病人。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅學(xué)權(quán)，邱志兵.普外科手術(shù)切口感染分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（17）：190-191.