腹腔鏡胰頭癌根治性胰十二指腸切除術開展現狀及技術要點

陳汝福 周泉波

目前手術切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式，根治性胰十二指腸切除術(pancreatico-duodenectomy，PD)是治療胰頭癌的標準手術方式。由于胰腺癌早期診斷困難，僅15%患者在診斷時能接受手術治療，故外科醫師均以獲取根治性切除(R0)為目標，以期使得這部分手術切除患者能取得最大的生存獲益。最近幾年，胰腺癌微創性根治手術成為臨床研究的熱點，但遠未達成共識。

一、微創治療是胰腺癌外科發展的方向

傳統開腹手術切口大，術后疼痛明顯，且有切口感染、裂開等并發癥風險，大部分術后恢復時間長，這使不少胰腺癌患者不愿接受外科手術治療。美國的調查數據顯示，9 500例臨床Ⅰ期胰腺癌患者中，僅29%接受手術治療，45%未接受或拒絕手術[1]。近年來腫瘤外科包括胰腺腫瘤外科逐步向微創化時代發展。隨著胰腺外科手術技術進步、圍術期處理措施的提升，以及3D腹腔鏡及達芬奇機器人的應用[2]，胰腺腫瘤微創外科快速發展，且手術死亡率明顯降低。對胰腺癌患者推廣腹腔鏡微創手術，使患者術后恢復更快，能在較好身體狀況下更早地接受術后綜合治療，進而改善胰腺癌總體預后。另外，腹腔鏡擴大且深入的視野為術者提供了精細操作的條件，提高了根治性手術的安全性和清掃的徹底性。

二、腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰頭癌的現狀及可行性

Gagner等[3]1994年首次報道腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)以來已過去20余年，但LPD尚未成為壺腹部周圍腫瘤及胰頭癌治療的金標準，這與胰腺解剖位置復雜、術后并發癥多、腹腔鏡胰腺手術難度高有關[4]。據美國國內住院患者樣本數據庫顯示，2000年至2011年間共開展36 195例胰腺手術，其中2 841例為腹腔鏡微創外科手術，僅占7.9%[5]。近年來，隨著器械和設備的更新及技術的進步，LPD開始被推廣應用，并呈現快速發展趨勢。我國目前LPD主要在大的胰腺中心開展，大多用于良性或低度惡性腫瘤，對胰腺癌的根治性手術仍顧慮較多。LPD能否作為胰腺癌的根治性手術方式則需要從手術的安全性及腫瘤根治的徹底性進行評估。

(陳汝福，中山大學孫逸仙紀念醫院副院長，膽胰外科主任。教授、主任醫師，博士生導師。現為中華醫學會外科學分會胰腺外科學組委員、中國醫師協會微無創醫學胰腺專業委員會主任委員、中國抗癌協會胰腺癌微創與綜合治療委員會主任委員、中國醫療保健國際交流促進會胰腺疾病分會副主任委員、廣東省醫學會外科分會副主委、廣東省抗癌協會胰腺癌專業委員會主任委員。從事外科臨床工作33年，在肝膽胰脾疑難疾病的診斷和手術治療方面積累了豐富的經驗。擅長胰腺癌腹腔鏡胰十二指腸切除術、腹腔鏡右半肝切除、肝門部膽管癌根治術等高難度手術，率先開展達芬奇機器人輔助下肝膽胰手術、納米刀胰腺癌消融等新技術。獲得國家自然基金及省部級課題14項；863項目2項，主編外科專著6部；專利2項，獲得省部級科技進步獎3項，發表第一作者或通訊作者論著180篇，其中SCI 收錄38篇。)

1．根治性LPD的安全性：腹腔鏡手術治療胰腺癌與開腹手術比較，出血量少，術后恢復快，具有微創優勢。de Rooij等[6]分析了19個對照性研究，結果顯示在經驗豐富、病例多的高通量胰腺中心，LPD在圍手術期死亡率及總并發癥發生率方面與開腹PD(OPD)相比較差異均無統計學意義，安全性好，且能減少術中出血及術后胃排空功能障礙，加快患者恢復，縮短住院時間。然而幾乎所有的評價者都推薦LPD在病例多的高通量胰腺中心開展[7]。Adam等[8]認為每年開展LPD例數>22例的胰腺中心就能較好地掌握這項技能。中山大學孫逸仙紀念醫院膽胰外科每年完成LPD 80余例，筆者每年完成LPD約60例，其中根治性LPD約20例，已具有豐富的LPD操作經驗和高超的手術技巧。筆者尚未發表的數據統計結果顯示，胰腺癌根治性LPD的安全性與OPD相當，但根治性LPD術后胃癱發生率低于10%，遠遠低于OPD的30%，且顯著縮短了術后住院時間。

2．根治性LPD的療效：根治性LPD能獲得與OPD類似或更好的腫瘤學療效。胰腺癌手術近期療效指標是淋巴結清掃數目和R0切除率，這兩項指標是評價LPD能否獲得與開腹手術類似的腫瘤學療效的第一步。Croome等[9]比較了108例LPD與214例OPD患者的腫瘤學臨床資料，結果顯示LPD組和OPD組患者平均腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結清掃率(21.4%比 20.1%)、淋巴結轉移陽性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)的差異均無統計學意義(P>0.05)，但LPD組術后開始化療間距顯著早于OPD組(48 d比59 d，P<0.05)。術后長期隨訪結果顯示，LPD組和OPD組患者的中位生存時間差異無統計學意義(25.3個月比21.8個月，P>0.05)，但LPD組局部復發率顯著低于OPD組(15%比27%，P<0.05)。

最新美國國家癌癥中心收集的2010年至2013年的PD數據中，828例(10%)接受LPD，7 385例(90%)接受OPD，兩種術式對胰腺癌患者的近期、遠期療效相似，LPD、OPD組患者的中位生存時間分別為20.7、20.9個月，差異無統計學意義(P=0.68)；單中心完成的LPD數量多，大型的胰腺外科中心就診及多學科綜合治療均能提高患者術后生存時間，而年齡大、TNM分期晚、切緣陽性均提示預后差[10]。2016年至2017年間多篇系統評價及Meta分析結果均顯示，LPD在圍手術期死亡率、R0切除率、淋巴結清掃個數等方面與OPD的差異均無統計學意義，能達到與根治性OPD一致的手術效果[11]。筆者團隊于2016年1月至2017年9月間完成根治性LPD 30例，腫瘤平均直徑3.2 cm(1.7～5.5 cm)，平均淋巴結清掃數20.8枚(13.0～35.0枚)，R0切除率100%，患者術后康復快，住院時間顯著縮短，能更早接受放化療。

三、根治性LPD的難點及技術要點

1．根治性LPD的難點：同OPD一樣，LPD 也應追求腫瘤的R0切除及無瘤原則。胰頭癌術后復發部位主要位于腸系膜上動脈(SMA)、腹腔干及腹主動脈周圍，占局部復發的40%～60%，此部位的神經、淋巴結清掃是開腹和腹腔鏡根治手術清掃的難點，其原因主要是SMA、腹腔干(CA) 解剖部位深，暴露困難，且容易受腫瘤侵犯，缺乏正常的血管周間隙。腹腔鏡手術的靈活程度與自由性低于開腹手術，全腹腔鏡下完成SMA與腹腔干根部中軸線周圍的神經、淋巴結清掃及完整切除胰腺鉤突仍較困難，尤其對于腫瘤直徑較大、侵犯腸系膜上靜脈(SMV)、門靜脈(PV)或腫瘤位于鉤突部的胰腺癌則腹腔鏡手術清掃難度更大[12]。

2．根治性LPD的優勢：腹腔鏡有著自身的優勢，首先它能進入到狹小的空間獲得開腹手術無法取得的手術視野，其次腹腔鏡具有獨特的尾側及背側視角，可以完成一些特殊部位的解剖和游離，再者腹腔鏡具有放大作用，可以使手術視野更加清晰、操作更加精細[13]。因此如何充分發揮腹腔鏡自身的優勢，完成優于開腹手術清掃的效果一直是胰腺外科醫師努力的方向。

3．根治性LPD的技術要點：選擇個體化手術入路是根治性LPD的關鍵。筆者以影像學檢查特征為基礎，在國內最新提出個體化入路策略優化根治性LPD。根據腫瘤的不同位置、大小及血管侵犯情況，把胰腺癌分為3種類別，分別采取個體化手術策略。

(1)無血管侵犯、腫瘤體積<4 cm的胰頭前方腫瘤。采用肝總動脈-SMV-PV前入路及“Easy First”處理策略，這是目前國內LPD最常用的手術入路。第一步，常規腹腔鏡探查，排除腹膜、肝臟等遠處腫瘤轉移。第二步，行解剖性探查，先解剖胰腺上緣，游離肝總動脈、胃十二指腸動脈，結扎并離斷胃十二指腸動脈，若腫瘤包繞胃十二指腸動脈，此時可先不處理；再解剖胰腺下緣SMV，初步評估SMV根部是否受侵犯，此時不需要強行貫通SMV-PV前的胰后隧道，以免引起難以控制的出血。第三步，確定腫瘤可切除后，根據“Easy First”策略先離斷胃和胰頸部，清掃腹腔干及肝十二指腸韌帶骨骼化；再行Kocher切口，游離胰頭部和十二指腸二、三段，爭取游離至胰腺鉤突系膜根部，即至SMA鞘右側；以SMV-PV為中心，游離并懸吊SMA，聯合神經清掃SMA-CA軸右側180°以上的淋巴結及完整切除胰腺鉤突部(圖1)。

(2)胰頭下緣或鉤突部腫瘤及可疑侵及SMA的后方及根部的腫瘤。采用SMA或鉤突后入路，即從SMA的后方開始游離，故稱為“后入路”。目前國內外學者[21]提出了6種不同的動脈先行的入路，如前入路、上入路、左側入路、右后側入路、鉤突入路和腸系膜入路顯露SMA的徑路(圖2)。根據腹腔鏡視角特征，左側Treitz韌帶入路、利用擴大Kocher切口的右后側入路、SMV內側入路均適用于LPD[14]。

圖1 全腹腔鏡下聯合神經清掃Whipple術的術野圖

圖2 腹腔鏡SMA入路的各種方式(2A)及腹腔鏡右后下入路(2B、C)示意圖

(3)SMV或PV受侵犯或受壓的胰腺癌。采用肝總動脈-SMA入路，即優先離斷胰頭供血動脈，在胰頭零供血的狀態下分離或離斷PV-SMV后切除腫瘤。具體步驟為從胰頭上緣解剖肝總動脈，離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈；同時沿肝總動脈根部解剖腹腔動脈干上方，離斷胰腺和脾動脈的胰頭分支；在十二指腸水平部或橫結腸系膜根部暴露和懸吊SMA，在SMA前方離斷胰腺體頸部，游離開SMA前方、右側和后方組織，完全離斷胰頭鉤突部與SMA和腹腔動脈干間的神經結締組織，與腹腔動脈干的上方貫通。完成這一系列操作后可清楚地顯示腹主動脈前方，最后通過預置PV-SMV血管阻斷帶安全剝離、切除或重建SMV或PV，完整切除腫瘤。

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