全胰切除術的研究進展

張智佳 陳華 李樂 孫備

1943年Rockey[1]完成了世界首例全胰切除術(total pancreatectomy，TP)。20世紀50年代TP被認為是一種能夠改善胰腺癌患者預后的根治性手術，但由于當時手術技術的落后和圍手術期管理水平的限制，TP圍手術期并發癥發生率及術后死亡率較胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)更高，且遠期生存率無明顯改善；隨后的研究發現TP術后患者因喪失胰腺內、外分泌功能，且當時長效胰島素和外源性胰酶替代制劑落后，導致患者出現嚴重的糖尿病、腹瀉和體重下降，術后生活質量較差，故TP逐漸被外科醫生摒棄[2]。近年來隨著胰腺外科技術的發展和圍手術期管理水平的提高，TP術后死亡率及術后并發癥發生率明顯下降，多中心數據顯示TP與PD術后死亡率及術后并發癥發生率已無明顯差異[3-4]，而長效胰島素的發展及胰酶替代制劑的應用使TP患者術后生存質量顯著提高[4]，與PD相比，TP無需考慮胰腸吻合，避免了胰瘺的發生，同時也達到了R0切除的目的，避免了術后殘留胰腺癌和(或)胰腺癌的復發。

一、全胰切除術指征

隨著影像學的發展，術前診斷水平、胰腺手術技術和圍手術期管理水平的提高，近年來全胰切除術的手術指征正在逐漸擴大。全胰切除術包括術前有計劃的全胰切除術和術前未計劃的全胰切除術兩種。

術前有計劃的手術指征包括：(1)家族性胰腺癌，伴有惡性傾向者[5]。具有惡變傾向的家族性胰腺癌人群，其患胰腺癌風險較正常人高50～70倍，TP被認為是一種預防性手術。(2)多灶性或彌漫性、導管廣泛受累的胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤(IPMN)。IPMN起源于胰腺導管上皮，沿胰腺導管多中心或呈連續性分布，隨著影像學的發展以及術前診斷水平的提高，外科醫師對IPMN的生物學特性認識不斷加深，IPMN成為TP的重要手術指征，TP在IPMN治療中的應用逐年增加[6]。(3)多中心或病變廣泛的胰腺神經內分泌腫瘤[5]。對于多中心或病變廣泛的胰腺神經內分泌腫瘤患者，因術中很難達到切緣陰性，行TP的目的是為了達到R0切除。(4)反復性發作且伴有頑固性疼痛其他術式無法緩解者及遺傳性慢性胰腺炎[7-8]。適用于全胰炎性改變、胰管擴張不明顯或多發分支胰管結石，其他切除術式不能緩解癥狀者；具有家族史的遺傳性慢性胰腺炎因其惡變發生率高，宜預防性行TP[8]。術后需終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時行自體胰島移植術。

(孫備，教授、主任醫師、博士研究生導師。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院外科學教研室主任、普外科主任、胰膽外科主任。中華醫學會外科學分會常務委員；中國抗癌協會胰腺癌專業委員會常務委員；中國研究型醫院學會胰腺病專業委員會副主任委員；中國醫藥教育協會及腹部腫瘤專委會副主任委員；中華醫學會外科學分會胰腺外科學組全國委員；中國醫師協會胰腺疾病專業委員會急性胰腺炎分會副主任委員；黑龍江省醫學會胰腺外科分會主任委員；《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中國實用外科雜志》等多家雜志編委。胰腺領域相關學術論文(近十年)200余篇，其中SCI收錄60余篇，最高影響因子8.569，累計影響因子195，并主持多項國家自然科學基金、863子課題等國家級科研項目。)

術前未計劃全胰切除者，根據術中情況決定行TP。主胰管型IPMN(MD-IPMN)及混合型IPMN(MT-IPMN)均建議手術治療，可根據病變范圍行PD、遠端胰腺切除術等。如果術中冷凍切片顯示切緣陽性(包括高級別異型增生)，應考慮進一步切除以確保切緣陰性，必要時行TP[9]。對于計劃行PD的胰腺癌患者，術中冷凍切緣如為陽性，建議行TP以達R0切除的目的，患者可獲得更好的術后生存率。亦有報道胰頭癌行PD后殘胰復發再行TP的病例[10]，且術后獲得了較滿意的效果。由于有關PD術后胰腺癌復發(或殘留胰腺癌)行TP的病例較少，相關文獻亦較少，因此PD術后胰腺癌復發(或殘留胰腺癌)行TP術后生存率暫無法評估。

二、全胰切除術禁忌證

全胰切除術的禁忌證包括：(1)腹腔內已有廣泛轉移者；(2)全身情況差、嚴重營養不良、重度梗阻性黃疸、重要器官功能衰退，不能承受重大手術者；(3)術后依從性差，不能堅持胰島素治療及胰酶制劑替代治療者。

三、全胰切除術技術要點

1．手術目的：對于慢性胰腺炎，手術目的在于緩解疼痛，改善患者生活質量，防止疾病發生惡變[7]；對于胰腺腫瘤疾病，手術目的則在于做到R0切除，使患者獲得更好的術后生存率。

2．切除范圍：標準的TP切除范圍包括胰頭、頸部和體、尾部，以及十二指腸及第一段空腸、膽囊、膽總管、脾及脾動靜脈，淋巴結清掃包括胃竇及幽門、Gerota筋膜、部分結腸系膜，但不包括結腸切除。擴大的TP是在標準切除范圍基礎上聯合以下任一個器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側1/2，部分結腸系膜及結腸切除，空腸第一段以上切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈和(或)腸系膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈干和(或)腸系膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右和(或)左腎上腺切除，腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除[11]。擴大TP目前尚缺乏明確的手術指征，但行擴大手術的患者多為局部進展期，與標準的TP相比，擴大手術雖然增加了手術難度與風險，但病死率并未提高；然而擴大手術增加了手術時間、術中出血量、手術風險及圍手術期并發癥發生，因此在術前要充分做好疾病和患者全身狀況的評估[11]。

3．手術操作步驟：TP的切口可選擇正中切口或肋緣下橫切口。術中應首先探查胰腺腫瘤位置和侵及范圍，后腹膜有無腫瘤浸潤或(和)轉移，有無遠處轉移；隨后明確腫瘤是否侵犯毗鄰重要血管(腸系膜上血管、門靜脈等)，方法同Whipple術。胰十二指腸周圍無腫瘤浸潤或(和)轉移、腹腔內無遠處轉移、毗鄰重要血管未受侵犯是TP順利完成的前提。對于無法切除的浸潤性腫瘤可選擇清除腫大的淋巴結。TP術可由胰頭側向胰尾側順行切除，也可由胰尾側向胰頭側逆行切除，亦可先處理胰頭、胰尾，最后切除胰體；無論選擇何種入路，均應保證標本的完整切除，以防斷端的腫瘤細胞脫落造成腹腔種植，達到R0切除的目的。

四、自體胰島細胞移植

TP后為使患者更好地控制血糖，國外已開展臨床試驗性自體胰島細胞移植。方法是通過肝門靜脈輸注或將殘余胰島移植至腹腔，但目前主要適用于慢性胰腺炎行TP的患者，建議有條件的單位可酌情開展[8]。自體胰島細胞移植嚴禁用于行TP的腫瘤患者，其原因是為了達到嚴格的R0切除[12-15]。

五、全胰切除術后并發癥及處理

TP術后常見的短期并發癥包括膽瘺、胃腸吻合口瘺、乳糜瘺、感染及出血等。TP術后不存在胰瘺的發生，但術后胰腺內、外分泌功能均喪失，因此TP術后極易出現血糖波動范圍大、交替發生難以控制的高血糖、低血糖，嚴重的消化吸收不良、腹瀉及體重下降等長期并發癥[16]。

1．膽瘺：早期膽瘺常可通過腹腔引流液判斷。對于未放置引流管或引流不暢者，以及早期拔管后發生遲發瘺者，診斷性穿刺最具診斷價值。通暢的引流是膽瘺治療的基礎，臨床發現，早期腹腔負壓沖洗有助于膽瘺的治療[17]。

2．出血：術后出血應明確出血部位、出血時間、出血嚴重程度。治療方式包括非手術治療、內鏡、血管介入、手術治療。完善的術前準備、確切的術中止血、合理的消化道重建、積極地處理其他并發癥可預防術后出血[17]。

3．乳糜瘺：乳糜瘺在胰腺手術并發癥中常見，但過去并未引起足夠重視。根據國際胰腺外科研究小組胰腺術后乳糜瘺定義及分級的共識[18]將乳糜瘺分為A、B、C 3級。A級乳糜瘺為自限性，一般無需特殊處理。B級乳糜瘺需以下治療之一：(1)禁食水并聯合全腸外營養，此為乳糜瘺的主要非手術治療方式；(2)通暢的引流；(3)藥物(生長抑素類似物)治療。C級乳糜瘺癥狀嚴重，需介入、手術等侵入性治療或轉入重癥監護室治療。介入、手術等侵入性治療包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔靜脈轉流術及淋巴管造影結合手術結扎等方法。乳糜瘺的預防要明確高危人群，避免盲目擴大淋巴結清掃范圍，合理地使用預防性抗凝方案[17]。

4．胃腸吻合口瘺、胃潴留、胃排空障礙：術后胃排空障礙的診斷首先要排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械因素。診斷明確后應盡早給予營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡，鼓勵患者適當運動，改善患者情緒，應用增強胃腸動力藥物。其他治療方法如空腸營養管給予腸內營養、針灸、胃鏡檢查等[19]。目前胃排空障礙機制及有效治療手段尚缺乏文獻支持。

5．腹腔感染、膿毒癥、感染性休克：腹腔感染確診后盡早合理選擇抗生素，加強營養支持，維持水、電解質和酸堿平衡，必要時采取外科手段干預，以免發展至膿毒癥，以降低病死率，縮短住院時間。

6．其他并發癥：TP術后的其他并發癥包括肺感染、心源性休克、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、下肢深靜脈血栓形成、門靜脈血栓性形成、腸系膜上靜脈血栓、肺栓塞、呼吸衰竭、心腦血管并發癥(心梗、腦梗、腦出血)等[20]。遠期并發癥如傾倒綜合征、膽腸吻合口狹窄及梗阻性黃疸、吻合口潰瘍、出血等。

7．胰腺內分泌功能不全及管理：TP術后血糖波動范圍大，其中圍手術期以高血糖為主；度過手術應激期，隨著患者逐漸進食并使用胰島素后則以反復發生低血糖為主，且慢性胰腺炎患者低血糖發生率更高[21]。有研究顯示，大多數TP術后患者1年內平均每月多次發生低血糖[22]。低血糖的原因可能為術后胰島素敏感性增加，胰高血糖素的缺乏，胃腸道消化吸收功能恢復慢且分泌功能紊亂，血糖吸收速度與外源性胰島素作用時間不平行，外源性胰島素過量等。對于TP術后的患者，血糖的控制目標為≤7.8 mmol/L，以減少發生術后其他并發癥的可能[23]。控制血糖一般使用長效胰島素。二甲雙胍抑制肝臟的糖異生，增加外周組織的糖分解從而導致低血糖，因此TP術后的患者不推薦使用二甲雙胍。TP術后患者應監測糖化血紅蛋白(HbAlc),從而判斷遠期血糖控制的情況。目前其他的治療方法還有使用外源性胰高血糖素、胰多肽、閉環胰島素泵及人工胰島等。

8．胰腺外分泌功能不全及管理：TP由于消化道重建，術后胃腸道激素分泌紊亂，胃腸道消化吸收脂肪、蛋白質能力下降，同時外分泌功能的喪失使得TP術后患者消化吸收不良、腹瀉及體重下降。得益于外源性胰酶替代制劑的使用，TP術后患者的生活質量得到明顯提高[24]。針對胰腺外分泌功能不全的治療，2014年我國慢性胰腺炎診治指南[8]推薦首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，正餐時隨餐給予含脂肪酶的胰酶3～4萬單位，輔餐時隨餐給予1～2萬單位，并根據效果增減劑量及選擇性加用質子泵抑制劑。一定的經濟基礎、長期的密切監測、良好的依從性是TP術后患者外分泌功能不全管理的關鍵。

六、預后及展望

得益于胰腺手術技術和圍手術期管理水平的提高，TP作為一種根治性手術方式已被外科醫師及患者廣泛地接受和認可，長效胰島素的發展及胰酶替代制劑的應用使患者術后生存質量明顯改善[24]。然而TP作為一種預防性手術方式仍存在爭議，但只要合理地選擇適應證，全面的術前評估，嚴格的圍手術期管理，優質的術后護理以及患者良好的依從性，相信TP會在更多的胰腺相關疾病中被采用。

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