高孕激素狀態促排卵(PPOS)方案在高齡卵巢低反應患者的促排卵研究

劉苡萱，朱 旻，顏宏利，張慧琴，馮書改，杜 惠，張文靜，劉 敏，印惠榮，松 迪，鄢桃飛，施敏鳳

(海軍軍醫大學長海醫院 生殖醫學中心，上海200433)

隨著女性生育年齡的不斷推遲及2016年國家二孩政策全面開放，有生育需求的高齡婦女逐漸增加[1]。但35歲以后的高齡婦女卵巢儲備功能低下[2]，生育機率下降，因此，高齡人群助孕已成為生殖醫學關注的重要領域[3]。助孕過程中，超過50%的高齡女性出現卵巢低反應(POR)現象[4]：即獲卵少、獲胚胎少、周期取消率高[5,6]，更是增加了助孕的難度。除基礎竇卵泡少外，促排時早發黃體生成素(LH)峰也是影響高齡POR患者助孕結局的一大原因。本中心高齡患者常采用微刺激或拮抗劑的促排卵方案，但對于高齡POR患者促排效果依然欠佳。近年，匡延平等[7]提出了高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案，即卵泡期應用口服孕激素及人絕經期促性腺激素(HMG)促排卵，并已證實該方案不僅能有效抑制高齡人群早發LH峰、降低周期取消率[8,9]，而且用藥方便、促排性價比高[10]。本研究通過對比高齡POR患者接受微刺激、拮抗劑、PPOS三種方案的促排卵結局，探索PPOS方案在高齡POR不孕人群中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

收集2017年5月1日至2018年2月11日在海軍軍醫大學長海醫院生殖醫學中心行IVF/ICSI助孕的高齡POR患者；納入標準：(1)高齡≥35歲；(2)符合2011年POR博洛尼亞診斷標準[11,12]：以下3條中至少符合2條:①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素;②前次常規刺激獲得卵子≤3個;③一個異常卵巢儲備試驗結果[如竇卵泡數(AFC)<7個或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 mg/L]。(3)采用微刺激方案、拮抗劑方案或PPOS方案促排卵。排除標準：內科合并癥，其他內分泌異常(甲狀腺功能異常)，染色體異常，補救ICSI助孕的患者。納入研究高齡POR患者共315周期，根據促排卵方案分為：PPOS組(n=134)、微刺激組(n=130)、拮抗劑組(n=51)。

1.2 方法

1.2.1促卵和取卵 醫患溝通、患者知情后自主選擇促排卵方案。①微刺激方案：月經周期第3日起口服枸櫞酸氯米芬片(CC，法地蘭，高特制藥有限公司，50 mg/片)每天100 mg共5天，月經周期第5天使用促性腺激素(Gn)150U啟動，根據卵巢反應狀況，調整劑量至扳機日。靈活方案添加拮抗劑，若促排卵過程中血清黃體生成激素(LH)≥10U/L和雌二醇(E2)>1 000 pg/ml，或者一個卵泡達到14 mm，或者兩個卵泡達到13 mm，用醋酸西曲瑞克(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾有限公司，0.25 mg/支)0.125-0.25 mg/天至扳機日，抑制早發LH峰。扳機時機：主卵泡直徑1個≥18 mm，2個≥17 mm或3個≥16 mm時，結合卵泡發育數目及血清激素水平適時扳機。扳機采用皮下注射重組人絨促性素注射劑(艾澤，默克雪蘭諾有限公司，0.25 mg/支)250 μg，34-36小時后經陰道超聲取卵。②拮抗劑方案：月經第2-3天起使用Gn225-300U啟動，根據卵巢反應狀況，調整劑量至扳機日。GnRH-ant添加方案、扳機時機及扳機方法同微刺激方案。③PPOS方案：月經周期第2-4日起口服醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，浙江仙居藥業，2 mg/片)10 mg，每天1次，直至取卵日；同時肌肉注射HMG(樂寶得，麗珠制藥廠，75U/支)150-225U啟動，根據卵巢反應狀況調整劑量至扳機日，扳機時機同前，扳機采用皮下注射醋酸曲普瑞林注射液(達必佳，輝凌制藥有限公司，0.1 mg/支)0.1 mg聯合肌肉注射絨促性素(麗珠集團麗珠制藥廠，2000 U/支)2000U。

1.2.2精液處理 取卵當天男方手淫法獲取精液，取精前禁欲3-7天。密度梯度離心法處理精液、上游法優選精子，然后調整精子密度至1×106/ml。

1.2.3授精及培養 根據取卵日男方精子質量選擇IVF或ICSI授精。IVF授精:取卵后4-6 h，將卵-冠-丘復合體與精子混合并過夜培養后拆除顆粒細胞觀察卵子受精情況。ICSI授精:取卵后4-6 h拆除顆粒細胞直接行ICSI授精。

1.2.4體外培養以及胚胎發育評級 授精后18-20 h觀察原核，出現2PN記為正常受精卵，繼續體外培養至取卵后第3天對胚胎進行質量評估：根據胚胎卵裂球數目、形態、大小是否均勻及有無碎片將胚胎分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，其中6細胞及以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優質胚胎。

1.2.5觀察指標計算方法 ICSI率=ICSI授精卵子數/總獲卵數；早發LH峰率=早發LH峰周期數(扳機日前LH>10U/L)/總促排周期數×100%；卵泡輸出率=扳機日直徑≥14 mm優勢卵泡數/基礎竇卵泡數×100%；卵子成熟度=成熟卵子數/獲卵數×100%；總受精率=受精卵子數/獲卵數×100%；正常受精率=正常受精卵子數/獲卵數×100%；卵子利用率=可移植胚胎數/獲卵數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/獲卵數×100%；周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數)/促排卵總周期數×100%。

2 結果

2.1 患者一般資料

納入研究高齡POR患者共315周期，PPOS方案134周期，微刺激方案130周期，拮抗劑方案51周期。與PPOS組相比，微刺激組原發不孕率、體質指數、基礎竇卵泡數均沒有差異(P>0.05)，但不孕年限短、年齡小、基礎FSH值低(P<0.05)；拮抗劑組原發不孕率、體質指數(BMI)沒有差異(P>0.05)，但不孕年限短、年齡小、基礎FSH值低、基礎竇卵泡多(P<0.05)。見表1。

表1 一般情況比較

BMI：體質指數；FSH：卵泡刺激素；*微刺激組對比PPOS組；#拮抗劑組對比PPOS組

2.2 促排情況

與PPOS組比較，微刺激組扳機日LH水平及優勢卵泡數沒有差異(P>0.05)，但Gn總量少、Gn刺激時間短、扳機日雌二醇(E2)及孕酮水平低(P<0.05)；拮抗劑組Gn總量、Gn刺激時間、扳機日E2及LH水平均沒有差異(P>0.05)，但扳機日孕酮水平低、優勢卵泡數高(P<0.05)。卵泡輸出率拮抗劑及微刺激方案均顯著低于PPOS方案(P<0.05)。見表2。

表2 促排情況比較

*微刺激組對比PPOS組；#拮抗劑組對比PPOS組；優勢卵泡:直徑≥14 mm卵泡

2.3 胚胎實驗室結局

微刺激組49(37.7%)個取消周期；拮抗劑組13(25.5%)個取消周期，相比于PPOS組40(29.9%)個取消周期均沒有統計學差異。

PPOS組共獲卵269枚，其中，卵子成熟度86.2%，獲卵后ICSI率35.3%，卵子總受精率75.5%，正常受精率69.5%，可移植胚胎率61.3%，優質胚胎率50.9%。

與PPOS組相比，拮抗劑組獲卵后卵子成熟度、ICSI率、卵子總受精率、正常受精率、可移植胚胎率、優質胚胎率均沒有差異(P>0.05)；微刺激組獲卵后卵子成熟度、ICSI率沒有差異(P>0.05)，但卵子總受精率、正常受精率、可移植胚胎率及優質胚胎率均較低(P<0.05)。見表3。

表3 獲卵后胚胎情況比較

*微刺激組對比PPOS組；#拮抗劑組對比PPOS組

3 討論

年齡不僅是卵巢儲備功能的重要標志，也是影響卵巢反應性的主要因素[13]。卵巢低反應(POR)是Garcia等[14]在90年代首次報道，是一種卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應不佳的病理狀態。POR在促排卵過程中發生率約5.6%-35.1%[15]，在高齡患者中更是高達50%[4]。

既往增加Gn用量并不能改善POR患者卵巢反應[16]，而添加DHEA、生長激素等輔助治療可改善年輕POR患者結局，但高齡POR患者的臨床妊娠率仍未得到改善[17-19]。POR女性小卵泡產生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，不能有效控制LH分泌，容易出現早發LH峰[20]。早發LH峰可導致促排卵過程中卵泡早排、提前閉鎖或黃素化，卵子發育受損，卵細胞質量下降，嚴重時無法受精或受精障礙，胚胎結局差，從而增加周期取消率[21]。因此抑制早發LH峰顯得尤為重要。

GnRH-ant可抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用從而抑制早發LH峰，微刺激方案聯合GnRH-ant可明顯改善促排結局[22]。但GnRH-ant應用于POR患者仍有高達38%的早發LH峰發生率[23]。近期研究報道黃體期促排卵(LPS)方案能夠獲得多卵泡發育和具有發育潛能的胚胎，且促排卵過程中未監測到早發性LH峰和早排卵[24]。在前期LPS方案應用的基礎上，Kuang等[7,16]發現在早卵泡期使用孕激素，可使下丘腦孕激素化，有效阻斷雌激素誘導的正反饋作用，從而抑制早發LH峰，并將這種早卵泡期持續應用孕激素抑制內源性LH峰結合Gn促排卵的方案定義為PPOS方案。既往研究表明，孕酮本身對卵泡發育和卵母細胞質量沒有影響[16]，并已證實PPOS方案在卵巢功能正常及PCOS高反應的患者中應用的良好助孕結局[7,25]。Chen等[26]也發現PPOS方案在POR患者中的促排效果優于自然周期。

本研究回顧分析了PPOS方案與拮抗劑、微刺激方案在高齡POR患者中的促排結局。結果發現扳機日孕酮水平PPOS組明顯高于其他兩組，符合PPOS的用藥效果。雖然PPOS組患者一般情況更差(平均年齡、基礎FSH均高于其他組)，但三組扳機日LH值及LH峰率均沒有統計學差異，PPOS組扳機日卵泡輸出率及E2水平明顯高于其他兩組，提示PPOS方案中的高孕激素狀態，可以有效控制早發LH峰，避免提早自發性排卵或卵泡過早黃素化影響卵子質量，而提高卵泡輸出率。

獲卵后三組卵子成熟度、ICSI率沒有統計學差異。與拮抗劑方案相比，PPOS組促排后卵子受精率及胚胎結局均有一定的改善，但差異沒有統計學差異，可能與PPOS組患者年齡、卵巢儲備明顯劣于拮抗劑組以及拮抗劑組病例數較少有關。雖然PPOS組患者年齡及基礎FSH均高于微刺激組，但PPOS組獲卵后卵子受精率、正常受精率、可移植胚胎率、優質胚胎率仍高于微刺激組，且差異具有統計學意義。孕激素作為雌激素合成的底物，有利于卵泡的發育和雌激素的合成，進一步提高卵子質量；同時，安宮黃體酮的代謝產物含有一部分雄激素，在POR患者中可能也有助于促進顆粒細胞增殖，刺激卵泡的生長發育，從而改善卵子或胚胎質量[27]。

本研究為回顧性研究，具有其局限性，主要包含：①沒有隨機性、基線不平；②樣本量不足；③因考慮PPOS卵泡期高孕激素及GnRH-ant對子宮內膜的影響及高齡患者積攢胚胎的目的，本研究納入患者無新鮮胚胎移植，因此未納入移植后妊娠結局的比較。

本研究結果提示：PPOS促排卵方案不僅能有效抑制高齡POR患者早發性LH峰、控制周期取消率，而且能提高卵泡輸出率，并在一定程度上改善卵子及胚胎質量。

參考文獻：

[1]楊 毅,孫振高,王曉明,等.高孕激素狀態下促排卵方案在前次超短方案助孕失敗的卵巢低反應患者中的應用[J].生殖醫學雜志， 2017，(11):1142.

[2]Lee TH,Liu CH,Huang CC,et al.Impact of female age and male infertility on ovarian reserve markers to predict outcome of assisted reproduction technology cycles[J].Reprod Biol Endocrinol，2009,7(1):1.

[3]李 真,劉 景,管一春,等.卵泡期高孕激素狀態下促排卵在卵巢低反應患者中的應用分析[J].臨床研究， 2015,23(6):290.

[4]Revelli A,Biasoni V,Gennarelli G,et al.IVF results in patients with very low serum AMH are significantly affected by chronological age[J].J Assist Reprod Genet， 2016,33(5):603.

[5]張少娣,陳圓輝,王 雪,等.高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)與非典型微刺激方案在卵巢低反應患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的效果[J].生殖與避孕，2016,36(12):981.

[6]劉堯芳,廖運梅,王 芳,等.卵巢低反應患者高孕激素狀態下促排卵的有效性研究[J].現代婦產科進展， 2016,25(11):846.

[7]Kuang Y,Chen Q,Fu Y,et al.Medroxyprogesterone acetate is an effective oral alternative for preventing premature luteinizing hormone surges in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization[J].Fertil Steril， 2015,104(1):62.

[8]張 楚,張 雪,宋雪梅,等.黃體期促排卵改善卵巢低反應及卵巢儲備功能減退患者助孕結局的效果研究[J].中國婦幼保健，2016,31(20):4236.

[9]黃柯蓁.不同促排卵方案在卵巢低反應患者體外受精-胚胎移植的臨床應用價值[J].中國臨床醫生雜志， 2016,44(5):83.

[10]張 錦,姜 宏,倪 豐,等.安宮黃體酮降調節在40歲以上高齡婦女體外受精中的應用價值[J].現代婦產科進展， 2016,25(6):406.

眾所周知，園林技術專業分為三大崗位群，分別是園林植物栽培與養護、園林工程施工與管理和園林設計，這三個崗位群中園林植物栽培與養護方向培養的高層次人才多，這就使得園林工程施工與管理和園林設計高層次人才匱乏，所以高職院校入職的專任教師研究方向多為園林植物栽培與養護，而園林設計類和工程類高層次人才很少選擇高職院校，恰恰這兩個方向的人才不論是專業實踐能力還是園林綜合應用知識能力都非常強，因為設計類、工程類高層次人才與行業聯系緊密，甚至引領園林發展的動向，這就從某種方面也導致了高職院校園林技術專業設計類、工程類專任教師實踐教學能力缺乏。

[11]潘艷平,夏飛,茅彩萍,等.卵巢反應低下患者輔助生殖技術促排卵方案的對比分析[J].實用婦產科雜志， 2017,33(5):352.

[12]Ferraretti AP,La Marca A,Fauser BCJM,et al.ESHRE consensus on the definition of ‘poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization:the Bologna criteria[J].Hum Reprod，2011,26(7):1616.

[13]Scheffer JB,Scheffer BB,de Carvalho RF,et al.Age as A Predictor of Embryo Quality Regardless of The Quantitative Ovarian Response[J].Int J Fertil Steril， 2017,11(1):40.

[14]Garcia JE,Jones GS,Acosta AA,et al.Human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin follicular maturation for oocyte aspiration:phase II,1981[J].Fertil Steril， 1983,39(2):174.

[15]Szymusik I,Marianowski P,Zygula A,et al.Poor responders in IVF-is there any evidence-based treatment for them?[J].Neuro Endocrinol Lett， 2015,36(3):209.

[16]Kuang Y,Hong Q,Chen Q,et al.Luteal-phase ovarian stimulation is feasible for producing competent oocytes in women undergoing invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment,with optimal pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles[J].Fertil Steril， 2014,101(1):105.

[17]Yang Y,Sun X,Cui L,et al.Younger poor ovarian response women achieved better pregnancy results in the first three IVF cycles[J].Reprod Biomed Online， 2016,32(5):532.

[18]Ho YK,Lee TH,Lee CI,et al.Effects of growth hormone plus gonadotropins on controlled ovarian stimulation in infertile women of advanced age,poor responders,and previous in?vitro fertilization failure patients[J].Taiwan J Obstet Gynecol， 2017,56(6):806.

[20]Martinez F,Barri PN,Coroleu B,et al.Women with poor response to IVF have lowered circulating gonadotrophin surge-attenuating factor (GnSAF) bioactivity during spontaneous and stimulated cycles[J].Hum Reprod， 2002,17(3):634.

[21]黃 云,廖 花,岳林林.地屈孕酮在高孕激素狀態下促排卵方案中的臨床應用[J].中國當代醫藥， 2017,24(23):72.

[22]陳智勤,潘家坪,滕曉明.微刺激方案在常規IVF-ET治療失敗后卵巢低反應患者中的應用[J].生殖與避孕，2012,32(7):464.

[23]Bosch E,Valencia I,Escudero E,et al.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome[J].Fertil Steril，2003,80(6):1444.

[24]Maman E,Meirow D,Brengauz M,et al.Luteal phase oocyte retrieval and in vitro maturation is an optional procedure for urgent fertility preservation[J].Fertil Steril， 2011,95(1):64.

[25]Yun W,Chen Q,Wang NL,et al.Controlled Ovarian Stimulation Using Medroxyprogesterone Acetate and hMG in Patients With Polycystic Ovary Syndrome Treated for IVF:A Double-Blind Randomized Crossover Clinical Trial[J].Medicine (Baltimore)， 2016,95(9):e2939.

[26]Chen Q,Wang Y,Sun L,et al.Controlled ovulation of the dominant follicle using progestin in minimal stimulation in poor responders[J].Reprod Biol Endocrinol，2017,15(1):71.

[27]顏曉紅,陳瓊華,李 儀,等.卵泡期高孕激素狀態下促排卵方案在卵巢低反應患者中的應用[J].生殖醫學雜志，2017,26(8):766.