MRI在鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤診斷中的應用價值

王建宏,饒遠生,劉海鷹,閻曉娟,房居高,孟 朗

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院 1.耳鼻咽喉頭頸外科;2.醫學影像科,北京100029)

鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤(SMMM)屬于臨床上較為罕見的惡性腫瘤疾病之一，具有發展迅速，轉移率、復發率、惡性程度高等特點，占鼻腔原發性腫瘤不足4.0%，好發于50歲以上中老年人群[1]。SMMM患者早期無特殊表現，多數患者以鼻塞或涕中帶血為癥狀而就診，此時病變較大，但缺乏典型黑色素瘤的影像學特點[2]。早期SMMM患者預后較好，早發現、早診斷、早治療是改善患者預后，提高患者生存時間的關鍵[3]。本文對我院近年來經病理檢查確診為惡性黑色素瘤患者進行回顧性分析，觀察惡性黑色素瘤患者CT及MRI的影像學表現，探討其影像學特征對于SMMM的診斷價值，現報道如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2017年2月來我院住院治療并經病理證實為鼻腔及鼻竇黏膜惡性黑色素瘤患者13例，所有患者均行MRI檢查，其中12例患者病理檢查前曾行CT+MRI檢查?；颊呔驮\的主要臨床癥狀包括：鼻塞、鼻出血、涕中帶血、頭痛、眼球突出等。CT+MRI檢查組患者中，男6例，女6例；年齡在51-77歲之間，平均年齡為(64.7±9.2)歲；病程時間為1-13個月。MRI檢查組患者中，男6例，女7例；年齡在50-77歲之間，平均年齡為(64.5±9.4)歲；病程時間為1-15個月。

1.2 方法

12例患者行CT+MRI檢查，CT為Philips Brilliance 64 螺旋CT 機型，掃描參數:120 kV，130 mA，準直2.5 mm，重建層厚5.0 mm、重建間隔5.0 mm。掃描范圍：橫軸位圖像額竇上壁至上頜竇下壁，冠狀位圖像額竇前壁至蝶竇后壁。應用軟組織窗和骨窗觀察軟組織病變和周圍骨質結構。

13例患者行MRI檢查，MRI為西門子 Symphony 1.5T 超導型MR掃描儀。掃描采用頭線圈，常規行橫軸位、冠狀位、矢狀位及DWI掃描(T1WI:TR 200-300 ms，TE 5 ms；T2WI:TR 4000-5000 ms，TE 120 ms；b=1000 s/mm2)、層厚6 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×128，視野26 cm×26 cm。增強掃描時，靜脈注射釓噴酸葡胺(0.2-0.3 mmol/kg)。橫軸位圖像上腭平面至眶上緣，冠狀面圖像鼻尖至鼻咽后壁，矢狀面圖像雙側顴弓之間。

1.3 觀察指標

比較患者分別行CT及MRI檢查的結果，包括腫瘤的大小、密度影、形態規則、生長情況、有無囊變或鈣化、腫塊中心位置、鄰近骨質變化及侵犯周圍組織情況。

2 結果

2.1 CT表現

12例腫瘤患者，表現為不規則軟組織密度影，呈膨脹性生長，未見明顯囊變和鈣化，腫塊短徑在2.0 cm-5.4 cm，平均短徑為2.9 cm。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇2例，蝶竇1例。鄰近骨質均表現為溶骨性改變，殘存骨質邊緣整齊呈刀切樣改變。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側篩骨紙板，3例向對側生長，并伴有鼻中隔向對側偏曲，2例向眼眶突入。見圖1。

2.2 MRI表現

13例腫瘤患者腫瘤形態不規則，膨脹性生長。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇3例，蝶竇1例。11例典型黑色素瘤T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，2例術后病理證實為無色素性黑色素瘤T1WI呈等、低信號，局部可見條狀、斑片狀高信號，T2WI呈稍高信號不典型表現，此時特征為MRI信號混雜，輕度不均勻強化為其特征。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側篩骨紙板，3例向對側生長，并伴有鼻中隔向對側偏曲，2例向眼眶突入，腦膜受侵1例。見圖1、2。

3 討論

鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤起源于胚胎期神經脊產生的黑色素細胞，常好發于鼻中隔黏膜及鼻甲，臨床表現多以單側鼻出血或鼻塞為主要癥狀，中老年患者更為多見[4，5]。而鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤早期癥狀不典型，易導致漏診甚至是誤診的可能，多數患者確診時，腫瘤短徑多超過1.5 cm，甚至伴有鄰近眼眶及顱底結構的侵犯可能，部分患者甚至出現腫瘤轉移情況，如：經血運轉移至頭顱和眼眶，發生頭痛、復視等癥狀，經淋巴轉移，發生肝肺轉移等[6，7]。因此臨床上對于鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤患者的早診斷尤為重要[8]。

鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤在CT圖像上能較好的顯示腫塊的大小、形態、鄰近骨質破壞情況及周圍組織侵犯程度[9]。本次研究結果顯示：12例腫瘤患者，表現為不規則軟組織密度影，呈膨脹性生長，未見明顯囊變和鈣化，腫塊短徑在2.0 cm-5.4 cm，平均短徑為2.9 cm。鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇2例，蝶竇1例。鄰近骨質均表現為溶骨性改變，殘存骨質邊緣整齊呈刀切樣改變。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側篩骨紙板，4例向對側生長，并伴有鼻中隔破壞，4例向眼眶突入，2例增強呈不均勻強化。所有12例患者均未發現腫瘤內鈣化表現，與文獻報道基本一致。盡管在SMMM中CT未見明顯特征性變化，但憑借腫瘤內未見鈣化表現，可用于鼻腔相關腫瘤的鑒別，如鼻腔神經鞘瘤、軟骨肉瘤、骨化性纖維瘤、鼻咽部淀粉樣瘤等，CT中均可發現腫瘤有鈣化表現[10,11]。而鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤在MRI圖像上具有一定的特征，典型黑色素瘤應該是T1WI呈高信號，T2WI呈低信號[12]。本次研究中顯示：13例腫瘤患者腫瘤形態不規則，膨脹性生長。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇3例，蝶竇1例。11例典型黑色素瘤T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，少數無色素性黑色素瘤T1WI呈等、低信號，局部可見條狀、斑片狀高信號，T2WI呈稍高信號不典型表現，此時特征為MRI信號混雜，輕度不均勻強化為其特征。結果也反映出MRI對于黑色素具有較強的敏感性，黑色素內自由基的電子與自由水相互影響，縮短T1及相對縮短 T2，因此T1值縮短部位與對應神經病理學所發現的黑色素細胞沉積或黑色素細胞瘤的區域相對應，T2WI顯示為低信號腫塊影，這也是黑色素細胞瘤的特點[13]。臨床上常通過此表現能夠與鼻腔癌、嗅神經母細胞瘤、腺樣囊性癌和淋巴瘤等進行鑒別[14]。結果還顯示：7例侵犯同側篩骨紙板，3例向對側生長，并伴有鼻中隔向對側偏曲，2例向眼眶突入，腦膜受侵1例。結果表明，MRI檢查可在一定程度上幫助明確腫瘤有無發生周圍組織浸潤，是否伴有顱內轉移等情況的發生，有助于手術前的評估[15]。有研究指出：當腫瘤較小并伴有黑色素時，MRI信號常表現為T1WI高信號，T2WI低信號；腫瘤較大但黑色素含量不同時，是否伴隨出血等情況，決定MRI信號的混雜特性[16]。當T1WI同一層面及部位出現高信號時，考慮有黑色素細胞聚集，若DWI上病灶表現為高信號，有助于黑色素瘤的診斷[17]。由于鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤預后較差，有腫瘤與正常黏膜無明顯界限，且多數患者伴有其他部位浸潤或轉移，通過手術徹底清除難度較大，術后腫瘤復發和轉移的可能性較高[18]。因此臨床上關于SMMM的治療重在早發現、早診斷。

圖1患者，男，70歲，左鼻腔黑色素瘤。a)鼻內鏡下見左側后鼻孔黑色占位，觸之易出血；b)軸位CT示左側鼻咽部團塊狀軟組織密度影，與左側下鼻甲分界欠清，內部密度不均勻，周圍未見明顯骨質破化；c)軸位T1WI示左側后鼻孔軟組織腫塊影，呈不均勻高信號；d)軸位增強MRI未見明顯強化；e)軸位T2WI示病灶為低信號。

圖2患者，男，72歲，a)右側篩竇、蝶竇、鼻道內不規則軟組織密度影，密度較均勻；b)軸位T1WI示病灶呈高信號；c)矢狀位增強MRI呈中度不均勻強化；d)軸位T2WI示病灶呈低信號。

綜上所述，鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤預后較差，暫無有效的治療方法，加之早期無特征性表現，易發生誤診、漏診的可能，因此盡早診斷并給與對癥治療是提高患者生存率的關鍵[19]。CT 和 MRI均能對腫瘤中心位置進行確定，對于臨床評估也具有一定的參考性，但SMMM在CT上缺乏特征性，在明確診斷上存在一定局限性。而SMMM在MRI上具有一定的特征性，對于腫瘤的診斷及鑒別具有一定的幫助，尤其是在病灶的部位、范圍及鄰近組織結構侵犯程度及腫瘤的分期中具有較高的指導價值[20]。

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