預(yù)防性切除雙附件降低高級別漿液性卵巢癌風(fēng)險的臨床研究

黃禮燕,黃安亮,劉金星,楊 帆

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 病理科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室,四川 成都610041)

高級別漿液性卵巢癌是卵巢上皮性惡性腫瘤中最常見的組織學(xué)類型，約占70%，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期階段。高達(dá)20%的高級別漿液性卵巢癌患者攜帶基因BRCA1或2的突變，突變患者常常表現(xiàn)為明顯的乳腺-卵巢腫瘤家族史[1]。BRCA1或2基因是腫瘤抑制基因，在染色體損傷的修復(fù)中有重要作用，BRCA1或2基因突變增加了乳腺-卵巢癌的風(fēng)險，因此，預(yù)防性輸卵管-卵巢切除可以降低這些攜帶者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險。現(xiàn)回顧性總結(jié)6例預(yù)防性切除輸卵管-卵巢婦女的臨床病理資料，進(jìn)一步分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討B(tài)RCA突變攜帶者預(yù)防性輸卵管-卵巢切除對降低高級別漿液性卵巢癌的臨床意義。

1 材料與方法

回顧性分析2015-2017年四川大學(xué)婦女兒童醫(yī)院收集的6例BRCA基因突變攜帶者行預(yù)防性輸卵管-卵巢切除的臨床資料，送檢輸卵管卵巢組織全部取材，組織塊用10%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，HE染色。免疫組化采用Envision法。所有抗體及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1臨床資料患者年齡30-65歲，平均年齡47歲。6例患者均有遺傳性卵巢腫瘤家族病史，基因檢測發(fā)現(xiàn)有BRCA基因突變，其中BRCA1基因突變者5例，BRCA2突變者1例。6例患者均已生育，其中3例已絕經(jīng)。因卵巢腫瘤家族史，主動要求行預(yù)防性輸卵管-卵巢切除術(shù)。實驗室檢查均為陰性，影像學(xué)B超檢查發(fā)現(xiàn)其中1例患者有子宮肌瘤，余5例患者子宮及雙附件未見異常。5例患者行預(yù)防性全子宮及雙附件切除術(shù)，1例患者行預(yù)防性卵巢-輸卵管切除術(shù)。

2.2病理檢查(1)大體觀察：6例雙側(cè)卵巢表面光滑，3例卵巢正常大小，切面灰白，可見0.1-0.2 cm的小囊腔；余3例卵巢萎縮體積縮小，切面灰白，實性質(zhì)中。6例雙側(cè)輸卵管漿膜均光滑，傘端開放，未見異常。(2)鏡下觀察：3例正常大小卵巢鏡下可見卵巢白體及囊性濾泡，3例萎縮卵巢見卵巢白體。1例輸卵管查見高級別漿液性腺癌(圖1)，位于輸卵管傘端，大小約0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm，癌旁查見輸卵管黏膜上皮內(nèi)癌，STIC(圖2)。2例輸卵管黏膜灶性增生(位于輸卵管傘端，細(xì)胞排列成單層或假復(fù)層，細(xì)胞無異型性)。1例輸卵管黏膜生理性萎縮，余2例輸卵管黏膜未見異常。(3)免疫組化結(jié)果：輸卵管高級別漿液性腺癌雌激素受體(ER)+、孕激素受體(PR)+、P53+、WT-1(圖3)+、Ki67陽性指數(shù)約10%；2例輸卵管黏膜局灶增生者ER+、灶性PR-、灶性P53+(圖4)、Ki67陽性指數(shù)1%-5%(P53印記)；1例輸卵管黏膜ER+、PR+，P53-，ki67灶區(qū)陽性指數(shù)約20%；余兩例輸卵管ER+、PR+，P53-，ki67陽性指數(shù)<1%。患者臨床病理特征詳見表1。

2.3隨訪術(shù)后隨訪7個月至2年，輸卵管高級別漿液性腺癌患者術(shù)后接受2次化療，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，余病例未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

圖1輸卵管高級別漿液性腺癌HEx100圖2STICHEx100圖3WT-1彌漫陽性圖4P53印記

表1 BRCA基因突變患者臨床病理特征

3 討論

BRCA基因突變攜帶者一般無臨床癥狀，常因明顯的乳腺-腫瘤家族病史于醫(yī)院預(yù)防性檢查，經(jīng)BRCA基因測序而發(fā)現(xiàn)。BRCA1基因突變攜帶者一生中約有40%-60%的風(fēng)險發(fā)展成高級別漿液性卵巢癌，而BRCA2只有11%-27%的風(fēng)險[2]。因此，這些攜帶者常主動要求行降低風(fēng)險的輸卵管-卵巢切除術(shù)。美國腫瘤治療(NCCN)指南建議BRCA攜帶者40歲以前行降低風(fēng)險的預(yù)防性手術(shù)切除，但是很多患者擔(dān)心術(shù)后對健康及生活質(zhì)量的影響不愿行手術(shù)或者推遲手術(shù)時間。在該研究中，患者年齡30-65歲(平均年齡47歲)，只有1例年齡在40歲以下，余5例高于NCCN指南建議的年齡。且患者都是生育以后無生育要求才行預(yù)防性手術(shù)，這也是影響患者年齡較指南偏高的因素。Powell[3]整合了BRCA突變病人接受預(yù)防性輸卵管-卵巢手術(shù)的所有數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不管是STIC或者隱匿性癌，其患者發(fā)生的中位年齡是50歲。我們研究中只發(fā)現(xiàn)1例隱匿癌合并STIC，年齡45歲，小于中位年齡，因此對于BRCA基因攜帶者在生育完成后40歲以前行預(yù)防性輸卵管-卵巢切除術(shù)是必要的。

卵巢-盆腔漿液性腺癌的起源有多種學(xué)說，近來通過對降低風(fēng)險的雙側(cè)輸卵管-卵巢切除的輸卵管徹底的檢查，開始認(rèn)識到輸卵管是高級別漿液性卵巢癌的起源[4]。這個發(fā)現(xiàn)提示高風(fēng)險婦女(BRCA攜帶者)發(fā)生的隱匿性腫瘤大多數(shù)在輸卵管而不是在卵巢。而且，越來越多的證據(jù)表明，盆腔高級別漿液性腺癌來源于輸卵管末端的黏膜內(nèi)癌STIC[5]。我們通過對BRCA攜帶者預(yù)防性切除的輸卵管-卵巢標(biāo)本全部取材制片，發(fā)現(xiàn)1例輸卵管末端黏膜的漿液性癌合并STIC，在雙側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)病變，也驗證了大多數(shù)高級別漿液性腺癌來源于輸卵管末端而并非卵巢表面上皮。Powell等人[6]復(fù)習(xí)了9項關(guān)于BRCA基因突變攜帶者手術(shù)的研究報道，總結(jié)出隱匿癌的檢出率在2.2%-17%，我們的研究中發(fā)現(xiàn)漿液性癌1例(16.7%)，這與Powell等人提出的檢出率相似。并且，我們還發(fā)現(xiàn)隱匿癌更易發(fā)生在BRCA1突變攜帶患者，這不排除與我們病例少且大多數(shù)是BRCA1突變者的因素相關(guān)，這有待更多的研究去證實。

分子水平，高級別漿液性卵巢癌以P53突變及BRCA基因功能障礙為特征，STIC也顯示存在P53的突變[7]。我們的病例中HE染色切片可以直接觀察到STIC與漿液性腺癌的過渡，通過免疫組化染色顯示STIC與漿液性癌P53的一致強(qiáng)陽性，說明這兩者是同種疾病發(fā)展的兩個階段。在疾病發(fā)展至STIC前，也存在P53過表達(dá)，即癌前病變“P53印記”，其定義為6個以上連續(xù)輸卵管上皮細(xì)胞核染色強(qiáng)陽性[8]。P53印記形態(tài)上呈良性外觀或僅有輕度非典型性的輸卵管分泌上皮，但分子水平上已發(fā)生了改變，其特征是P53陽性，ki67陽性指數(shù)低[9]。我們的研究中2例表現(xiàn)為輸卵管傘端黏膜的局灶增生，細(xì)胞排列成假復(fù)層，細(xì)胞無異型性，通過免疫組化檢測出“P53印記”：輸卵管黏膜灶性P53陽性，Ki67指數(shù)<3%。P53印記作為可能具有潛在危險的癌前病變[10]，在我們研究中高發(fā)率(33.3%)，提示BRCA基因突變攜帶者預(yù)防性切除輸卵管-卵巢可以阻斷癌前病變(P53印記)向STIC及漿液性癌的進(jìn)展。Ki67作為增殖標(biāo)記其過表達(dá)往往預(yù)示細(xì)胞增殖能力活躍，在我們的病例中，除了漿液性癌及STIC存在P53、Ki67高表達(dá)外，還有1例輸卵管黏膜形態(tài)學(xué)正常，免疫組化染色顯示灶性Ki67陽性指數(shù)約20%。這是否做為另一種癌前病變，有待基因檢測進(jìn)一步確定。

輸卵管高級別漿液性腺癌患者術(shù)后接受化療，尤其是位于輸卵管傘端的癌灶，以防止脫落的癌細(xì)胞播散至腹腔擴(kuò)散，并定期監(jiān)測隨訪復(fù)查。對STIC患者術(shù)后的監(jiān)測文獻(xiàn)中提到很多，差異很大。Powell[3]回顧文獻(xiàn)中提到的62例STIC發(fā)現(xiàn)僅有3例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率4.84%)，復(fù)發(fā)的3例女性均是BRCA1基因突變者。這3例患者診斷STIC之后仍然無病生存79.33個月，也說明STIC預(yù)后良好。這與現(xiàn)有的建議對細(xì)胞學(xué)陰性的STIC進(jìn)行手術(shù)分期沒必要是一致的，并且對STIC患者預(yù)防性化療不被人信服[11]。他們也發(fā)現(xiàn)51例STIC患者腹腔灌洗液7例陽性(14%)，這高發(fā)率建議對于預(yù)防性輸卵管-卵巢手術(shù)切除的診斷STIC的高風(fēng)險病人應(yīng)該把腹腔灌洗液檢查作為例行檢查。存在漿液性癌前病變(P53印記)的患者，手術(shù)切除即可，我們的病例隨訪7月-15月無腫瘤發(fā)生，預(yù)后很好。但Patrono[12]最近公布的數(shù)據(jù)中顯示BRCA突變者原發(fā)腹膜癌的發(fā)生率4.5%，因此，高風(fēng)險的患者也需要繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測。

我們通過BRCA基因突變攜帶者預(yù)防性手術(shù)切除的標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，切除雙輸卵管遠(yuǎn)端存在隱匿性漿液性腺癌、STIC、癌前病變“P53印記”，提示BRCA突變攜帶者預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管-卵巢可以降低高級別漿液性卵巢癌的發(fā)生。由于BRCA基因檢測國內(nèi)未普及，大部分BRCA攜帶者在未患病情況下不愿行預(yù)防性手術(shù)，以及對輸卵管標(biāo)本取材未執(zhí)行輸卵管傘端分段及廣泛檢查(SEE /FIM)原則，我們獲得的病例數(shù)有限。關(guān)于預(yù)防切除輸卵管-卵巢術(shù)后患者的治療及檢測還需要等待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hennessy BT,Timms KM,Carey MS,et al.Somatic mutations in BRCA1 and BRCA2 could expand the number of patients that beneft from poly (ADP ribose) polymerase inhibitors in ovarian cancer[J].J Clin Oncol ,2010,28(22):3570.

[2]Young-Jae Lee,Shin-Wha Lee,Kyu-Rae Kim,et al.Pathologic findings at risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in germline?BRCA?mutation carriers with breast cancer:significance of bilateral RRSO at the optimal age in germline?BRCA?mutation carriers[J].J Gynecol Oncol,2017,28(1):e3.

[3]Powell CB.Risk reducing salpingo-oophorectomy for BRCA mutation carriers:20 years later[J].Gynecol Oncol,2014,132(2):261.

[4]Erickson BK,Conner MG,Landen CN,Jr.The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(5):409.

[5]Kindelberger DW,Lee Y,Miron A,et al.Intraepithelial carcinoma of the fimbria and pelvic serous carcinoma:evidence for a causal relationship[J].Am J Surg Pathol,2007,31(2):161.

[6]Powell CB,Chen LM,McLennan J,et al.Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers:experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(5):846.

[7]Poon C,Hyde S,Grant P,et al.Incidence and characteristics of unsuspected neoplasia discovered in high-risk women undergoing risk reductive bilateral salpingooophorectomy[J].Int J Gynecol Cancer,2016,26(8):1415.

[8]Cass I,Walts AE,Barbuto D,et al.A cautious view of putative precursors of serous carcinomas in the fallopian tubes of BRCA mutation carriers[J].Gynecol Oncol,2014,134(3):492.

[9]Leonhardt K,Einenkel J,Sohr S,et al.P53 signature and serous tubal in-situ carcinoma in cases of primary tubal and peritoneal carcinomas and serous borderline tumors of the ovary[J].Int J Gynecol Pathol,2011,30(5):417.

[10]Chen EY,Mehra K,Mehrad M.Secretory cell outgrowth,PAX2 and serous carcinogenesis in the Fallopian tube[J].J Pathol,2010,222(1):110.

[11]Conner JR,Meserve E,Pizer E,et al.Outcome of unexpected adnexal neoplasia discovered during risk reduction salpingo-oophorectomy in women with germ-line BRCA1 or BRCA2 mutations[J].Gynecol Oncol,2014,132(2):280.

[12]Patrono MG,Iniesta MD,Malpica A,et al.Clinical outcomes in patients with isolated serous tubal intraepithelial carcinoma (STIC):a comprehensive review[J].Gynecol Oncol,2015,139(3):568.