IgA腎病合并高尿酸血癥臨床及病理特點

婁 巖,高 丹,魏彥龍,劉樹軍,田向輝*

(吉林大學第二醫院 1.腎病內科；2.康復科,吉林 長春130041)

IgA腎病(IgAN)是常見的原發性腎小球疾病,約30%的患者進展為終末期腎臟病,IgAN也是維持性血液透析最主要的原發病之一[1,2]。影響IgAN預后因素諸多,如年齡、高血壓、吸煙、高甘油三酯、感染等[3],國外文獻報道血尿酸水平也與IgAN預后相關[4],高血尿酸與IgAN相關性研究引起國內外廣泛關注。

1 資料與方法

1.1研究對象

吉林大學第二醫院腎病內科2013年12月-2017年6月期間行腎活檢穿刺術確診為IgAN患者326例。所有IgAN患者臨床和病理資料完整、診斷明確,并且排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎、腫瘤等繼發性IgA沉積的腎炎。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料 收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、高血壓、高血壓發生例數、體重指數；24 h尿蛋白定量、白蛋白、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、血小板計數、白細胞計數、血紅蛋白含量、尿素氮、胱抑素C、尿滲透壓、免疫球蛋白IgA及補體C3濃度等臨床指標,所有指標均以入院第一次檢查為準。

1.2.2IgAN患者分組 根據血尿酸水平將患者分為高尿酸血癥組和血尿酸正常組,高尿酸血癥的診斷標準：血尿酸(男性)>420 μmol/L(7 mg/dl),血尿酸(女性)>357 μmol/L(6 mg/dl)。

1.2.3病理標準 根據Lee分級標準將IgAN分為Ⅰ-Ⅴ級； Katafuchi 半定量積分評價IgAN病理改變。

2 結果

2.1血尿酸正常組與高尿酸血癥組臨床資料的比較,見表1。

2.2血尿酸正常組與高尿酸血癥組IgAN的Lee分級、Katafuchi 半定量積分比較,見表2。

3 討論

研究表明,高血尿酸對腎臟危害性超過蛋白尿,是IgAN進展的獨立危險因素[5],IgAN伴高尿酸血癥預后不良是血尿酸水平正常的IgAN患者2.4倍[6],IgAN伴高尿酸血癥預后不良主要原因是高血尿酸通過多種機制激活RAS系統,損害腎小管間質,進而加重IgAN進展[7,8]。本研究顯示326例IgAN患者伴高尿酸血癥為187例,發生率高達57.36%,遠高于國內諸多文獻報道,可能與東北地區飲食習慣有關。本文高尿酸血癥組中,男性伴高尿酸血癥136例(72.72%),女性伴高尿酸血癥51例(27.28%),男性IgAN伴高尿酸血癥發生率明顯高于女性,高尿酸血癥發生率在性別方面的差異與雌激素水平有關,雌激素可提高尿酸鹽轉運子的基因表達功能,進而增加尿酸的排泄,降低血尿酸水平[9]。高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素,據報道血尿酸每增加59.5 μmol/ L,發生高血壓的可能性增加23%[10,11],本研究IgAN伴高尿酸血癥患者平均收縮壓(139.73±20.88 mm Hg)、平均舒張壓(90.84±14.69 mm Hg)及高血壓發生例數[95例(50.80%)]均高于血尿酸正常組,高尿酸血癥可以導致高血壓的發生,其機制是[12-14]：(1)高血尿酸抑制NO合成酶,阻礙血管內皮細胞增生,損傷血管內皮；(2)高血尿酸促使機體氧自由基生成增加并參與炎癥反應,促進動脈粥樣硬化形成,研究表明動脈粥樣硬化斑塊的尿酸含量增高5-6倍；(3)尿酸激活RAS系統,血管緊張素Ⅱ生成增加,進而增加血管阻力時刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮,導致水鈉潴留。機體內總膽固醇水平與血尿酸水平成正相關,高血尿酸可抑制分解甘油三酯酶的活性,甘油三酯降解減少引起血中甘油三酯升高[15],因此IgAN伴高尿酸血癥組患者的甘油三酯水平高于血尿酸正常組。血尿酸與肌酐清除率、尿素氮清除率呈負相關,與血清胱抑素C水平呈正相關[16],高尿酸血癥損傷腎單位,使腎臟清除功能下降,因此高尿酸血癥組IgAN患者的血肌酐、尿素氮、胱抑素C水平高于血尿酸正常組IgAN患者。

表1 血尿酸正常組與高尿酸血癥組臨床資料的比較

表2 血尿酸正常組與高尿酸血癥組IgAN的Lee分級、Katafuchi 半定量積分比較

本研究顯示血尿酸正常組IgAN的Lee分級Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級占比[96例(69.06%)]高于高尿酸血癥組[85例(45.45%)],高尿酸血癥組IgAN的Lee分級Ⅳ級+Ⅴ級占比[102例(54.55%)]高于血尿酸正常組[43例(30.94%)],血尿酸正常組Ⅲ級占比[70例(50.36%)]高于高尿酸血癥組Ⅲ級[56例(29.95%)],高尿酸血癥組Ⅴ級占比[58例(31.02%)]高于血尿酸正常組[17例(12.23%)],以上差異均具有統計學意義(P<0.01),說明高血尿酸可以加重IgAN的病理分級。根據Katafuchi 半定量積分標準,高尿酸血癥組IgAN的球性硬化、間質炎細胞浸潤、間質纖維化、腎小管萎縮、腎小管-間質病變的評分均高于血尿酸正常組,提示高血尿酸可以造成腎單位和腎間質的損害,同時說明高血尿酸參與了腎小球硬化、腎間質纖維化/腎間質炎癥反應、腎小管萎縮等病理改變,高血尿酸刺激動脈閉塞導致腎小球發生球性硬化,并且誘導腎間質出現炎細胞浸潤及纖維化[17]。高血尿酸水平是腎小管萎縮、間質炎癥及纖維化發生的獨立相關因素,血尿酸水平與腎小管、腎間質病變程度呈正比,并且互為影響促進IgAN的發展[18,19]。

綜上所述,高血尿酸是影響IgAN預后不良的獨立危險因素,臨床上應該高度重視IgAN患者的血尿酸水平,給予積極降血尿酸干預,可以延緩IgAN進展,改善腎臟預后。

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