老年粗隆間骨折患者圍手術期隱性失血的相關因素分析

龔楓清，彭傳剛，任廣凱，王雁冰，吳丹凱

(吉林大學第二醫院 骨科，吉林 長春130041)

粗隆間骨折是一種最常見于老年人的骨折，隨著社會人口日益老齡化，股骨粗隆間骨折患者也越來越多[1]。目前針對老年粗隆間骨折，人們多采用手術治療，而眾多的內固定手術方式中，髓內固定系統以其獨有的優勢逐漸成為骨科醫生治療該類骨折的首選[2]。髓內針治療股骨近端骨折雖然手術時間較短，術野可見出血較少，但是術中擴髓、植入髓內針等操作存在隱性失血風險，患者術后往往存在貧血，不僅影響老年患者術后恢復，而且還會增加患者長期的死亡率[3]。隱性失血往往與多種因素有關，本研究回顧性分析了2015年5月至2017年4月80名在我科應用股骨近端髓內釘內固定系統治療股骨粗隆間骨折的老年患者，旨在分析圍手術期隱性失血以及影響血紅蛋白含量的相關因素。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取我院2015年5月至2017年4月股骨粗隆間骨折患者。納入標準：影像學檢查符合粗隆間骨折的診斷；無病理性骨折；年齡大于65歲；內科疾病控制較好，術前檢查無手術禁忌癥；病例中詳細記載患者術前及術后血紅蛋白含量；無多發傷及復合傷。整理后共有80例患者符合納入標準，其中男性30例，女性50例；年齡65-95歲，平均年齡77.7歲。80例中有47例患者應用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)進行治療(圖1)，33例患者應用第三代Gamma釘進行治療(圖2)。

圖1PFNA組患者X片圖2Gamma3組患者X片

1.2方法

1.2.1治療方法 所有手術均采用標準手術方法以及流程，患者采用全麻或腰硬聯合麻醉，手術體位全部為仰臥位。

PFNA手術方法：牽引復位骨折，“C”型臂下見骨折復位良好。消毒鋪巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近側及后側延伸的切口，分離軟組織直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入導針，“C”型臂下證實導針位置良好，空心鉆擴髓后推入直徑合適的髓內釘，透視確認深度合適后打入螺旋刀片，隨后擰入遠端鎖釘。安置尾帽后縫合切口。

Gamma 3手術方法：牽引閉合復位骨折，“C”型臂透視骨折位置對線滿意后，消毒鋪巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近側及后側延伸的切口，分離軟組織直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入導針，“C”型臂下證實導針位置良好，空心鉆擴髓后選用合適的 Gamma 3主釘插入髓腔，透視確認插入深度。隨后依次近端拉力螺釘以及遠端交鎖釘，安置尾帽后縫合切口。

1.2.2術后處理 詳細記錄患者術前血常規、術中或術后第一天的輸血量以及術后第三天復查的血常規結果。術后48 h常規應用抗生素預防感染，術后第1天即應用低分子肝素鈣預防雙下肢靜脈血栓。存在其他合并癥的患者術后繼續對癥治療。術后2-3天囑患者進行患側髖關節及膝關節的被動功能練習。對于穩定型骨折囑患者于術后1周左右進行部分負重行走練習。

1.3隱性失血量的計算

首先根據Gross方程4計算出紅細胞容量以及圍手術期失血量，從而進一步計算隱性失血量。①總紅細胞丟失量=術前血容量( patient blood volume，PBV)×△HCT(△HCT =HCT術前-HCT術后，PBV=k1×h+k2×w+k3( h:身高，單位:m;w:體重，單位:kg) 。k 為常數，男性:k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)；②隱性失血量=總紅細胞丟失量-顯性失血量+輸血量。

1.4統計學分析

2 結果

2.1PFNA組與Gamma3組術后隱性失血量的對比見表1，PFNA組與Gamma 3組術后隱性失血量之間的差異無統計學意義(P=0.72)。

表1 PFNA組與Gamma 3組術后隱性失血量的對比

2.2輸血對患者血紅蛋白含量的影響見表2，術中或術后輸注2單位紅細胞懸液不能改善血紅蛋白含量的減低，而輸注4單位紅細胞懸液能夠改善血紅蛋白含量的減低(P=0.026)。

表2 輸注不同單位紅細胞懸液對血紅蛋白的影響

3 討論

股骨近端髓內釘由于具有操作簡便，術中出血少以及生物力學上的優勢，近年來被越來越多的骨科醫生應用于治療老年粗隆間骨折[2]。隨著使用的增多，人們發現髓內釘在術中操作時出血量不多，但是術后患者通常被檢查出血紅蛋白偏低的情況，因此股骨近端髓內釘治療老年粗隆間骨折后出現的隱性失血問題越來越受到人們的重視。隱性失血是指圍手術期中除外術中出血量，導致Hct以及Hb低于預期值的潛在而又真實存在的失血[5,6]。圍手術期失血過多會引起患者恢復變慢，增加患者住院時間，骨折易出現不愈合或延遲愈合，貧血同時還會造成患者出現內科并發癥，甚至誘發死亡[7]。

隱性失血的機制目前尚不十分清楚，大致有以下幾種推斷：①血液過多的進入組織間隙，致使有效循環血量減少，有文獻指出患者傷后以及術后髖部周圍出現的腫脹以及皮下瘀血就說明大量的血液進入了組織間隙，不再參與機體的有效循環[8]。McManus 等[9]學者用同位素標記紅細胞后也發現確實有大量標記的紅細胞進入了組織間隙，這也說明隱性失血可能與血液進入組織間隙有關。②有國外學者認為隱性失血與紅細胞發生損傷溶血有關[10]，我們術中在開口以及擴髓時確實存在機械損傷紅細胞的可能。而與隱性失血有關的危險因素則包括骨折類型、藥物影響[11]、心血管疾病、術中平均動脈壓<60 mmHg，術后血清肌酐>200 mmol/L、消化道出血以及肥胖等[12]。

本研究中PFNA組與Gamma 3組隱性失血量不存在差異，這應該與兩種內固定的直徑以及長度近似有關，其在操作中對骨質的破壞程度基本一致，同時手術步驟差異不大，所以對局部造成的損傷近似。國內學者吳強[13]等也認為Gamma 3與PFNA在隱性失血量方面無差異。不論是PFNA還是Gamma 3，我們可以看到患者的隱性失血量都要達到700 ml左右，而2單位紅細胞基本只達到平均隱性失血量的一半，這可能是輸注2單位紅細胞懸液不能有效改善血紅蛋白減少的原因。更有國內學者認為部分患者輸注4-6單位紅細胞仍然不能糾正術后血紅蛋白下降。

總之，股骨近端髓內釘系統是一種優良的治療老年粗隆間骨折的手術方法，但是我們要充分認識到隱性失血這一并發癥，關注術前危險因素，做到準備充分，力爭使血紅蛋白的變化程度最小，從而最大程度減少其對患者的影響。

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