1例血小板數量和功能降低合并顱內靜脈竇血栓報道

張文玲,李廣仁,李 佳,譚 誠

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內三科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，40歲，因頭痛18天，加重3天入院。該患緣于入院前18天拔牙后出現頭痛，表現為雙側顳部脹痛，伴有惡心、嘔吐數次，呈噴射性，嘔吐物為胃內容物。病程中患者無視物不清、無肢體活動不靈、無飲水反嗆、無吞咽困難。既往體健。查體：血壓130/80 mmHg，心率64次/分，律齊，神清語明，余神經系統查體未見明顯異常陽性體征。

入院后查：血小板計數PLT(54-58)×109/L[參考值：(100-300)×109]。凝血常規：凝血酶原時間PT(14.6-14.7s)(參考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活動度PT(61.0-68.0)%(參考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值(1.38-1.39)INR(參考值：0.80-1.20INR)。降鈣素原PCT0.15 μg/L(參考值：0.00-0.05 μg/L)。D-二聚體定量：1195.0 ng/mL(參考值：0.0-400.0 ng/mL)。骨髓象檢查(圖1)：全片共見巨核44個,分類25個，其中,幼稚巨核細胞1個,成熟無血小板形成巨核細胞19個,成熟有血小板形成巨核細胞1個,裸核4個,血小板散在、少見。符合血小板減少癥伴增生性貧血骨髓象。入院第10天腰穿壓力：330 mm水柱，腦脊液氯化物116.7 mmol/L。血培養、腦鈉肽、心肌肌鈣蛋白、尿常規、尿酸、貧血檢測、肝功、離子、血糖、腎功、丙型肝炎抗體回報結果大致正常。

頭顱CT平掃:右側枕部顱板下可見帶狀高密度影，密度均勻，CT值為80IU；大腦鐮增寬，密度增高，CT值為62IU。頭顱MRI平掃+彌散:上矢狀竇及右側橫竇增寬，形態不規則，呈低信號。雙側上頜竇、篩竇及右側蝶竇黏膜增厚，余未見異常。頭顱MRA:右側大腦后動脈由左側經內動脈供血，右側椎動脈顯影淺淡。頭顱MRV(圖2):上矢狀竇、直竇、右側橫竇顯影淺淡，局部未見確切顯示，周圍可見側枝循環。診斷為顱內靜脈竇血栓形成。入院第11天復查頭顱CT平掃診斷意見:右側橫竇高密度影消失；右側蝶竇滲出吸收；余未見明顯變化。家屬要求出院。

患者出院2天后(即發病1個月后)因左側肢體麻木、左下肢無力11小時再次入院。表現為下肢可抬離床面，但平舉費力，伴左上肢陣發性陣攣，無法獨立行走，癥狀呈持續性，病程中伴頭昏沉不清醒感，伴頭痛，伴惡心及嘔吐(嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物)，余正常。查體：血壓130/80 mmHg，心率78次/分，律齊，神清語明，左上肢肌張力高，左下肢遠端肌力4級，快速輪替試驗左側笨拙，昂白氏征查體不能配合，左上肢上臂痛覺減退，余神經系統查體未見異常。左側眼底：視盤邊界不清，視盤周圍可見出血及滲出，黃斑中心不清。右側眼底：視盤界清，色淡紅，黃斑中心不清，視網膜可見棉絨斑。

入院后復查血常規：血小板計數PLT(57-65)×109/L[參考值：(100-300)×109]。凝血常規：凝血酶原時間PT(13.1-14.6s)(參考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活動度PT(60.0-65.0)%(參考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值INR(1.24-1.38)INR(參考值：0.80-1.20INR)。C-反應蛋白CRP12.30 mg/L。魏氏血沉第一小時ESR138 mm。頭顱CT顯示與上次比較，上矢狀竇、下矢狀竇、竇匯密度略增高；余未見明顯變化。頭MRV較前變化明顯變化(圖3)。入院第2天于神經外科行介入靜脈取栓，給予行腦血管造影將F6導引導管置入右側靜脈鞘進入右側頸內靜脈困難，后改為左側頸內靜脈，最終導管到位困難，終止手術。

第二次入院第6天(發病36天)復查腰穿顱壓270 mm水柱，第12天(發病42天)腰穿示顱壓300 mm水柱，腦脊液生化回報結果大致正常。

由于患者多次查血小板計數均明顯降低，骨髓穿刺顯示符合血小板減少癥伴增生性貧血骨髓象，提檢血小板抗體、肝膽胰脾彩超，結果顯示：血小板自身結合抗體陰性，血小板自身游離抗體陰性，血小板同種異體抗體陰性，脾臟正常，除外特發性血小板減少性紫癜。凝血功能和血小板功能動態監測[血栓彈力圖TEG]：MA45.30 min(參考值：50-70 min)，G4000.00d/sc(參考值：4500-11000 d/sc)。凝血功能和血小板功能動態監測[血栓彈力圖]：K3.50 min(參考值：1-3 min)，MA42.70 min，G3700.00d/sc，Cl-3.30。考慮患者狀態處于血小板功能減低的低凝狀態，但卻出現靜脈竇血栓，比較罕見。

為明確患者是否由于蛋白C及蛋白S活性降低所致靜脈竇血栓，提檢蛋白C及蛋白S。結果示:蛋白S >141.2%(參考值：50%-130%)，蛋白C 172.1%(參考值：70%-140%),均未見明顯異常。抗凝血酶3:106.9%(參考值：80%-120%)，凝血因子V(F5)基因1691G>A位點測序：未檢測到F5基因的1691G>A突變。

給予患者甘露醇脫水降顱壓、低分子肝素抗凝等治療后，患者癥狀明顯好轉，患者出院時癥狀基本消失，無頭痛及肢體麻木感覺。

患者出院3個月后復查，癥狀完全消失，可從事體力勞動，血栓彈力圖示口服藥物后效果良好，血小板計數PLT73×109/L，腰穿壓力280 mm水柱，復查MRV較前好轉，給予患者長春西汀改善循環、華法林繼續抗凝。患者發病4個月后，因右下肢腫脹、疼痛就診于血管外科，診斷為下肢深靜脈血栓，再次住院給予抗凝、降纖等治療，建議患者應長期口服華法林抗凝。

2 討論

顱內靜脈系統血栓形成是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約占 0.5%-1%[1]。臨床表現通常以高顱壓為主，急性或反復發作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作、孤立性顱內壓增高綜合征，不同程度的意識障礙或認知障礙，以及不明原因的硬腦膜動靜脈瘺均應考慮CVST的可能[2]。病因或危險因素可區分為感染性和非感染性，前者常繼發于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者則多與高凝狀態、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種顱內壓過低等有關，部分原因不明[2]。

圖1患者入院時骨髓象圖2患者頭顱MRV圖3患者再次入院MRV

臨床中靜脈竇血栓相對少見，但血小板功能和數量減低合并靜脈竇血栓比較罕見。在本例中最大的特點即患者血小板數量始終低于正常下限，血小板減少癥是常見于血液科，是臨床上常見的一個現象。最常見的原因為免疫性血小板減少性紫癜，每年發病率約為2/10 000[3]。該患者排除特發性血小板減少性紫癜。為了確定患者的血液狀態，給予患者TEG檢查，TEG是觀察血液凝固過程的動態變化，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程。通過測量各階段的凝血情況可以分析出凝血系統是否平衡[4]，通過對患者反復血栓彈力圖檢測均顯示血小板功能減低。

針對該患者病因，不除外為拔牙后繼發顱內感染所致，并且恰巧患者既往有血小板減少癥，但此次靜脈竇血栓與血小板低無任何相關性，考慮病程中消耗導致；有文獻報道一些自身免疫系統疾病可能導致深靜脈血栓及靜脈竇血栓，而且可能導致血小板減低，比如抗磷脂抗體綜合征[5]，入院后患者已行風濕免疫等相關檢查，并未發現異常；有文獻報道個別靜脈竇血栓患者應用低分子肝素后可能出現明顯血小板減低，即肝素誘發免疫介導的血小板減少癥[6]。該患者在使用低分子肝素前血小板就明顯減少，且血栓彈力圖顯示肝素無殘留，不考慮這種可能性。

此外，患者顱內壓始終高于正常，考慮患者長期靜脈回流障礙，體內循環已適應，還需進一步隨診。Andeweg研究認為顱內靜脈有十分發達的側枝循環，巨大椎靜脈叢可完全替代頸內靜脈，脈絡膜靜脈及丘腦靜脈可完全替代大腦大靜脈，最終引流如基底靜脈，海綿竇可代償引流皮層靜脈、基底靜脈的血液入翼叢[7]。很明顯該患者已形成部分側枝循環，從而使患者癥狀消失。

因此針對該患者在目前所有的檢查項目中未找到明確病因。但提示我們靜脈竇血栓形成病因不是單獨一個因素造成，而是多種因素共同作用的結果，啟示就有些患者雖然入院后血常規及凝血功能顯示血小板功能及數量減低，但有明顯頭痛等顱內壓增高的表現，此時不能排除患者存在靜脈竇血栓的可能性，應及時行顱內靜脈影像學檢查，避免漏診及延誤治療。

參考文獻：

[1]Bousser MG,Ferre JM.Cerebral venous thrombosis:an update[J].Lancet Neurol,2007,6(2):162.

[2]中華醫學會神經病學分會 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南2015[J].中華神經科雜志,2015,48(10)：819.

[3]Feudjo-Tepie MA,Robinson NJ,Bennett D.Prevalece of diagnosed chronic immune thrombocytopenic puwum in the US:analysis of a large US claim databasbue :a rebuttal[J].J Thromb Haemost,2008,6(4):711.

[4]鄧建川，周 慷，羅 云，等.血栓彈力圖檢測特發性血小板減少性紫癜凝血狀態[J].現代醫藥衛生，2009,25(8):1134.

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[6]嚴小玲，蘇 強，劉 敏，等.低分子肝素鈣引起血小板減少1例[J].中國藥師 ,2016 ,19 (4):738.

[7]Andeweg J.The anatomy of collateral venous flow from the brain and its valueina etiological interpretation of intracranial pathology[J].Neuroradiology,1996,38(7):621.