胎心監(jiān)護聯(lián)合臍動脈、大腦中動脈血流監(jiān)測在子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后中的價值研究

李曉梅

妊娠期高血壓疾病是臨床上常見的一種女性孕期并發(fā)癥，其中，子癇前期（preeclampsia）是妊娠高血壓疾病的嚴重類型，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，子癇前期的孕婦發(fā)病率為3%～10%，其中有15%的孕婦死于子癇前期[1-2]。因此，若不能對子癇前期的孕婦進行早期診斷以及治療，不僅對孕婦甚至對胎兒的生命健康將造成嚴重的威脅。因此，為達到降低圍產(chǎn)兒死亡率的目標，對子癇前期患者的胎兒進行乏氧程度的監(jiān)測以及預(yù)測至關(guān)重要[3]。本研究擬考察胎心監(jiān)護聯(lián)合監(jiān)測臍動脈血流、大腦中動脈血流在子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后中的應(yīng)用價值，為臨床應(yīng)用胎心監(jiān)護聯(lián)合監(jiān)測臍動脈血流、大腦中動脈血流預(yù)測胎兒預(yù)后提供理論借鑒。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月本院收治的子癇前期患者120例。診斷標準：（1）輕度子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白（+）。（2）重度子癇前期（患者出現(xiàn)下述任一情況即可診斷）：①血壓持續(xù)升高。收縮壓≥160 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥（+++）；③腎功能異常。少尿（24 h尿量＜400 mL或每小時尿量＜17 mL）或血清肌酐≥106μmol/L；④血液系統(tǒng)異常。血小板＜100×109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或LDH升高；⑤低蛋白血癥伴胸、腹腔積液；⑥ALT或AST升高；⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。納入標準：年齡18～40歲；孕周26～41周；符合《婦產(chǎn)科學》對高血壓疾病子癇前期的診斷標準[4]。排除標準：平素月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)不清，需要根據(jù)胎動以及彩超估計得到孕齡；體重指數(shù)＞35，過于肥胖孕婦者；患有嚴重精神類疾病不能配合研究者。按照病情嚴重程度將其分為子癇前期輕度組52例和子癇前期重度組68例。選取同期本院接受其他治療的正常孕婦60例為對照組。所有孕婦均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解，本次研究已獲得院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）胎心監(jiān)護：檢測前囑患者排空膀胱，在非空腹狀態(tài)下囑患者取左側(cè)臥位或者半臥位進行胎心監(jiān)護，平臥位常規(guī)進行掃查，在胎兒肢體側(cè)探測臍動脈血流，將監(jiān)護機連通打印機，以3 cm/min的走紙速度及時打印胎心監(jiān)護結(jié)果，設(shè)置20 min的監(jiān)護時間，若監(jiān)護期間有異常情況出現(xiàn)，則將設(shè)置的監(jiān)護時間延長至40～60 min[5]。（2）超聲檢測臍動脈S/D值：采用超聲頻率為3.5 MHz的三星麥迪遜X6多普勒超聲診斷儀對進行檢測。囑孕婦取稍左側(cè)臥位或平臥位，對胎盤的成熟度及羊水量進行觀察，對胎兒的身體各部位及內(nèi)臟的發(fā)育狀態(tài)進行常規(guī)檢查，并在腹部對臍動脈進行探尋，當出現(xiàn)典型的臍動脈血流并且熒光屏上出現(xiàn)臍動脈血流波形時，對波形進行凍結(jié)并予以分析，計算10～12個波形的S/D值[6]，S/D=收縮期峰值流速/舒張末期流速。（3）大腦中動脈檢測：采用脈沖多普勒對大腦中動脈進行取樣，采用探頭在對胎兒標準雙頂徑進行測量后，向胎兒顱底方向移動探頭，直到屏幕顯示位于前中顱窩之前成對的蝶骨大翼，固定屏幕，對位于此處的腦中動脈多普勒頻譜圖進行5個清晰的取樣。取樣頻譜圖中自動顯示大腦中動脈舒張末期血流速度（D）、收縮期最大血流速度（S），進而求出S/D比值。

1.3 觀察指標 （1）觀察各組妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血及圍生兒預(yù)后不良情況。其中發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)和低體重兒任意一項可定義為圍生兒預(yù)后不良[7]。①胎兒窘迫：羊水污染，出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度糞染；②新生兒窒息：對新生兒進行1 min Apgar評分，評分≤7分；③早產(chǎn)：孕周滿28周但不足37周胎兒；④低體重兒：新生兒體重＜2 500 g。（2）分析子癇前期使用胎心監(jiān)護聯(lián)合監(jiān)測臍動脈血流、大腦中動脈血流與患者分娩方式及圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

2.2 三組妊娠結(jié)局比較 子癇前期輕度組早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=11.033、5.439，P=0.001、0.020）；子癇前期重度組早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對照組（ 字2=18.958、10.324、4.099，4.866，P=0.000、0.001、0.043、0.027）。子癇前期輕度組與重度組的妊娠結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 各組一般資料比較（x-±s）

表2 三組妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.3 子癇前期胎心監(jiān)護、臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響 子癇前期無刺激胎心監(jiān)護（NST）反應(yīng)型患者預(yù)后不良率19.1%，低于NST無反應(yīng)型者的38.7%（P＜0.05）；胎兒臍動脈S/D＜3.0者預(yù)后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%（P＜0.05）；胎兒大腦中動脈S/D≥3.0者預(yù)后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%（P＜0.05）。見表3。

表3 子癇前期胎心監(jiān)護、臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響

2.4 子癇前期胎心監(jiān)護、臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測與分娩方式的關(guān)系 子癇前期NST反應(yīng)型患者陰道分娩率為62.9%，高于NST無反應(yīng)型者的 41.9%（P＜0.05）；胎兒臍動脈 S/D＜3.0者陰道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%（P＜0.05）；胎兒大腦中動脈S/D≥3.0者陰道分娩率為 68.8%，高于 S/D＜3.0者的 41.9%（P＜0.05）。見表4。

表4 子癇前期胎心監(jiān)護、臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測與分娩方式的關(guān)系

3 討論

子癇前期孕婦的臨床表現(xiàn)為肝、腎、腦等全身主要臟器以及胎盤形成血栓，且組織發(fā)生出血壞死，導(dǎo)致胎兒的滋養(yǎng)層細胞異常并侵入子宮的螺旋動脈，廣泛損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致胎盤內(nèi)血管數(shù)量降低，胎盤組織缺血缺氧。文獻[8-9]報道，子癇前期患者胎盤內(nèi)血管密度顯著低于同期正常孕婦。子癇前期可嚴重危害圍產(chǎn)兒生存和健康，其可通過影響胎兒對物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)嚴重缺氧、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)等[10]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期輕度組早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；子癇前期重度組早產(chǎn)、低體重兒、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果提示子癇前期嚴重威脅了母嬰健康。臨床上常用NST進行胎兒的產(chǎn)前胎心監(jiān)測，通過在孕婦無規(guī)律子宮收縮的情況下對胎兒的宮內(nèi)缺氧狀態(tài)進行評價，反映其對胎兒活動及胎兒心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的影響[11]。胎心監(jiān)護能夠?qū)μ旱膶m內(nèi)危險情況進行評估以及預(yù)測，能夠?qū)μ禾バ穆实淖兓M行連續(xù)的觀察以及記錄，因此在用于對胎兒宮內(nèi)缺氧情況的反映中比采用胎心率進行反映具有更早的優(yōu)點[12-13]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期NST反應(yīng)型患者預(yù)后不良率19.1%，低于NST無反應(yīng)型者的38.7%，陰道分娩率為62.9%，高于NST無反應(yīng)型患者的41.9%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，NST的預(yù)后不良率可達到20%，其假陽性比較高，這是由于NST容易受到其他因素的多重影響，例如鎮(zhèn)靜藥作用的影響、胎兒睡眠狀態(tài)以及胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟等因素的共同影響，因此預(yù)后不良的發(fā)生率較高[14-15]。

臨床上用于了解胎盤功能、預(yù)測胎兒預(yù)后常用的有效方法為采用超聲多普勒對臍動脈血流進行分析，通過臍動脈血流動力學的改變從而對胎盤內(nèi)血流阻力進行反映，以達到對胎兒宮內(nèi)血氧供應(yīng)情況進行良好反映的目的。目前臍動脈血流S/D值是臨床預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后的常用指標[16-17]，隨著子癇前期病情的進一步發(fā)展、胎兒胎盤的循環(huán)阻力的進一步增大、子宮-胎盤的缺血缺氧程度的進一步加重，臍動脈血流S/D值也因此進一步升高。本研究結(jié)果顯示，子癇前期胎兒臍動脈S/D＜3.0者預(yù)后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%，陰道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

作為胎兒大腦半球中血液最豐富的大腦中動脈，其能夠?qū)μ猴B腦中重要的血液循環(huán)變化予以直接的反映[18]，當孕婦正常妊娠時，胎兒的腦部血流量會逐步增加，并且隨著胎齡增長，胎兒的各項大腦中動脈的血流阻力指標會出現(xiàn)逐漸下降的趨勢。高危妊娠胎兒缺血缺氧時，大腦中動脈血流阻力指標減低[19-20]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期胎兒大腦中動脈S/D≥3.0者預(yù)后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%，陰道分娩率為68.8%，高于S/D＜3.0者的41.9%，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用胎兒大腦中動脈血流監(jiān)測的S/D值對胎兒宮內(nèi)情況進行反映僅僅限于處于缺氧早期的胎兒，當宮內(nèi)胎兒的缺氧情況進一步發(fā)展，并出現(xiàn)酸中毒甚至腦水腫時，此時胎兒顱內(nèi)壓快速增高，大腦中動脈血流監(jiān)測的S/D值也進一步升高，因此對胎兒宮內(nèi)情況進行真實的反映不能僅僅依靠單一的血管阻力指標。

綜上所述，單純使用胎心監(jiān)護、臍動脈血流或胎兒大腦中動脈均無法對子癇前期患者胎兒的真實狀況予以準確反映，三種方法聯(lián)合使用具有安全、實用、可靠的特點，能夠?qū)μ涸趯m內(nèi)的實際情況進行相對準確的反映，并提高胎兒監(jiān)測結(jié)果的臨床價值，值得臨床上廣泛推廣。

[1]沈翠娟，李倩，牛麗娜，等.胎心監(jiān)測聯(lián)合超聲臍動脈血流監(jiān)測對胎兒窘迫的診斷價值[J].成都醫(yī)學院學報，2017，12

（6）：740-742.

[2]楊紅英，梁艷.臍血流檢測聯(lián)合胎心監(jiān)測對妊娠期高血壓疾病患者圍生結(jié)局的預(yù)測研究[J].醫(yī)學綜述，2015，21（14）：2662-2663，2669.

[3] Towers C V，Trussell J，Heidel R E，et al.Incidence of maternal tachycardia during the second stage of labor：a prospective observational cohort study[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2017：1-5.

[4]李燕飛，陳曉霞，李尚秀.胎兒臍血流監(jiān)測及胎心監(jiān)護監(jiān)測在高危妊娠中的預(yù)測價值[J].廣東醫(yī)學，2014，35（13）：2058-2059.

[5]趙先蘭，劉彩，劉傳.子癇前期患者胎盤組織中DLX3和Syncytin的表達[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2013，48（3）：406-409.

[6]郭惠萍.妊娠期糖尿病并發(fā)子癇前期的臍動脈血流及圍產(chǎn)結(jié)局探討[J].中國婦幼保健，2013，28（25）：4111-4113.

[7]許險峰，李振洲，趙衛(wèi)華，等.臍動脈血流S/D值在可疑型胎心監(jiān)護圍產(chǎn)兒結(jié)局預(yù)測中的價值研究[J].中國婦幼保健，2014，29（5）：804-806.

[8]倪菲菲.臍動脈血流S/D值及胎心監(jiān)護在預(yù)測重度子癇前期圍產(chǎn)兒結(jié)局的價值[D].溫州：溫州醫(yī)科大學，2016.

[9]張文軍，譚靜，周秘，等.多普勒超聲技術(shù)評價妊娠晚期臍帶繞頸胎兒主要動脈血流動力學參數(shù)預(yù)測胎兒窘迫的臨床研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2016，26（6）：1079-1082.

[10] Sutha P，Jayanthi V E.Fetal Electrocardiogram Extraction and Analysis Using Adaptive Noise Cancellation and Wavelet Transformation Techniques[J].J Med Syst，2017，42（1）：21.

[11]王秋平.胎兒彩色多普勒超聲血流檢測評價子癇前期圍生兒結(jié)局的價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（13）：760-761.

[12]黃麗杏.胎心監(jiān)護及臍動脈血流S/D值與新生兒窒息相關(guān)性的關(guān)系[J].廣西醫(yī)科大學學報，2013，30（3）：433-434.

[13]馬一瀛，孫燕兵.彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈對妊娠期子癇前期患者病情評估價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（21）：2368-2369.

[14] Spyridou K，Chouvarda I，Hadjileontiadis L，et al.Linear and nonlinear features of fetal heart rate on the assessment of fetal development in the course of pregnancy and the impact of fetal gender[J].Physiol Meas，2018，39（1）：015007.

[15]崔曉菁，朱劍芳.高齡孕婦子宮動脈及胎兒血流動力學評估對妊娠結(jié)局的預(yù)測研究[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（15）：2131-2134.

[16] Yaari J，Gruber D，Blaufox A D.Usefulness of Routine Transtelephonic Monitoring for Supraventricular Tachycardia in Infants[J].J Pediatr，2018，193：109-113.

[17]耿曉慧.胎心監(jiān)測聯(lián)合臍血流S/D檢測預(yù)測胎兒窘迫的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（12）：63-64.

[18] Varrica A，Satriano A，ADW G，et al.S100B increases in cyanotic versus noncyanotic infants undergoing heart surgery and cardiopulmonary bypass（CPB）[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2017：1-7.

[19]楊亞河.胎心臍動脈血流監(jiān)測對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價值[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（5）：744-745.

[20]楊淳瑋，張屹輝，胡春洪.彩色多普勒超聲聯(lián)合監(jiān)測子癇前期患者胎兒臍動脈大腦中動脈的價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2017，27（9）：1646-1649.