早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋治療幕上大面積腦梗死的療效觀察*

許裕彬 李少鵬 劉斌

幕上大面積腦梗死在臨床中較為常見，梗死范圍占大腦半球一半以上，文獻[1]研究顯示，患者多伴隨高血壓、糖尿病等基礎疾病，常因受到外界因素刺激，導致情緒波動較大而發病，若不及時采取有效的治療措施，不僅影響患者的日常生活能力，甚至威脅其生命安全。幕上大面積腦梗死主要發生在頸內動脈以及基底動脈等部位，以往的臨床治療方式以保守治療為主，隨著臨床應用發現，保守治療對于梗死面積較大的患者來說，不能夠顯著降低患者的病死率及致殘率[2-3]。隨著臨床技術水平的發展與提高，治療幕上大面積腦梗死的方式也有一定改善，早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋在臨床應用逐漸廣泛，但尚未有確切研究將兩種治療方案聯合應用于幕上大面積腦梗死，也未有試驗分析其對患者病死率及致殘率的預防作用。本研究選取東莞市厚街醫院與東莞市人民醫院收治的幕上大面積腦梗死患者34例為研究對象，對其進行分組，分別采用不同治療方案進行治療，重點分析早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯合治療對幕上大面積腦梗死患者的效果及預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月-2017年11月東莞市厚街醫院與東莞市人民醫院收治的幕上大面積腦梗死患者34例為研究對象。納入標準：經血常規等實驗室及CT、MRI等檢查，并結合顱內壓增高、腦水腫、意識障礙、肢體活動障礙等臨床癥狀、體征，符合幕上大面積腦梗死的診斷標準[4]；經影像學檢查發現大腦中線移位≥10 mm，可見低密度病灶；具備完善的臨床資料，思維感受方面正常；新發生的幕上大面積腦梗死，符合手術適應證；能夠較好地配合完成研究及相關檢查，并簽署了知情同意書。排除標準：過敏體質和對多種藥物過敏者；內分泌功能嚴重紊亂，目前使用糖皮質激素及細胞毒性藥物治療者；各種疾病導致凝血功能障礙者或伴有嚴重貧血者；伴有其他家族遺傳病者；合并敗血癥、心梗、休克等其他急性并發疾病者。根據治療方式不同分為觀察組（早期去骨瓣減壓聯合間接血管搭橋治療）和對照組（早期去骨瓣減壓治療），各17例。經過醫院倫理委員會批準后，本組研究開始實施，研究目的、治療方法均被患者及其家屬了解，臨床資料不公開，保證了其隱私性，具備良好的溝通及表達能力。

1.2 方法 兩組入院后均給予血常規、CT、MRI等相關檢查并確診為幕上大面積腦梗死，術前常規完善各項檢查，完成配型并備血400 mL；術前2 h給予預防性抗感染治療。對照組給予早期去骨瓣減壓治療，由醫務人員對患者進行全麻后取仰臥位，并于額顳頂部做切口，在游離顳肌過程中，注意保持其周圍供血血管的完整性，骨瓣大小控制在10 cm×12 cm左右，下緣至中顱窩底，為有效預防患者術后發生硬膜外血腫，完成上述操作后在骨窗懸吊硬膜。觀察組給予早期去骨瓣減壓聯合間接血管搭橋治療，早期去骨瓣減壓手術方式及麻醉方式均與對照組所述一致，同時給予間接血管搭橋治療，首先對患者顳淺動脈走向進行標記，再進行去骨瓣減壓治療，完成后將游離的顳淺動脈通過顳肌造瘺緊貼于腦表面，并于蛛網膜進行縫合，同時，醫務人員將后顳肌與硬腦膜進行縫合。兩組患者術后根據個體恢復情況均給予康復訓練指導，主要包括關節活動訓練、負重訓練等，告知患者訓練要循序漸進，每日定時定量，穩定適當進行，有助于其日常活動能力恢復。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后的神經功能及日常生活活動能力，治療后死亡率、致殘率、再梗死發生情況。（1）神經功能根據NIHSS量表進行評定[5]，主要包括面癱、意識水平、運動、視野、共濟失調等11個條目，總分42分，分數越高說明神經功能缺損越嚴重。（2）日常生活活動能力采用修訂版的Barthel指數法（BI評分）進行評定[6]，主要包括進食、穿衣、上下樓梯、小便控制、大便控制等10個項目，共100分，分數越低說明生活活動功能缺陷越嚴重。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男12例，女5例；年 齡 49～76歲， 平 均（59.28±2.44） 歲；GCS評 分（8.65±1.23）分；基礎疾病：合并高血壓10例，糖尿病3例，其他4例；BMI指數（23.27±1.42）kg/m2。對照組男13例，女4例；年齡48～74歲，平均（59.17±2.48）歲；GCS評分（8.58±1.21）分；基礎疾病：合并高血壓11例，糖尿病4例，其他2例；BMI指數（23.29±1.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較 治療前，兩組NIHSS及BI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分均低于治療前及對照組，BI評分均高于治療前及對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后的NIHSS及BI評分比較[分，（±s）]

治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=17） 23.27±4.97 18.53±2.64 3.473 0.002 26.36±3.81 53.68±5.42 17.002 0.000觀察組（n=17） 23.68±4.24 15.87±2.91 6.262 0.000 26.76±3.04 60.85±5.57 22.150 0.000 t值 0.259 2.791 0.338 3.804 P值 0.797 0.009 0.738 0.001組別 NIHSS評分BI評分

2.3 兩組治療后的死亡率、致殘率及再梗死發生情況比較 治療后，觀察組死亡率、致殘率及再梗死率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組死亡率、致殘率及再梗死發生情況比較 例（%）

3 討論

近年受到人口老年化、生活行為習慣改變等多種因素影響，幕上大面積腦梗死患者人數逐漸增多，臨床以顱內大動脈缺血性痙攣病變為主，患者常出現肢體活動障礙、嚴重頭痛以及意識障礙等急性表現，嚴重者常伴有腦疝[7]。因此采取安全有效的治療手段對此類患者尤為重要。以往臨床采用藥物降低顱內壓、溶栓等保守治療，但根據調查結果顯示，由于藥效發揮作用相對較慢，患者治療后的死亡率相對較高，不利于幕上大面積腦梗死患者預后[8]。隨著治療水平的提高，外科手術治療幕上大面積腦梗死取得一定進展，主要包括早期去骨瓣減壓以及間接血管搭橋治療[9]。本研究重點分析早期去骨瓣減壓聯合間接血管搭橋對幕上大面積腦梗死的療效，并研究聯合治療對患者死亡率及致殘率的預防效果。

相關研究顯示，早期去骨瓣減壓術操作簡單，手術時間較短，能夠在短時間顯著降低顱內壓，有助于緩解幕上大面積腦梗死的危急情況，同時去骨瓣減壓術能夠改善局部壓迫癥狀，緩解腦部缺血缺氧情況，減輕大面積腦梗死對患者神經功能的損傷，有助于患者日常生活活動能力的恢復及預后[10-11]。但隨著其在臨床中的廣泛應用，早期去骨瓣減壓術的問題也逐漸體現出來，由于幕上大面積腦梗死腦部缺血缺氧范圍相對較大，神經功能損傷較為嚴重，較容易發生危急事件[12-13]。相關調查顯示，幕上大面積腦梗死患者，僅采用去骨瓣減壓術進行治療，術后死亡率、致殘率及遠期發生再梗死等情況相對較高，影響臨床手術治療效果[14]。間接血管搭橋通過血管重建，是將顳淺動脈通過顳肌造瘺貼于腦表面并于蛛網膜縫合，保持了組織周圍血管的完整性，在一定程度上提高了對腦組織供血情況，對病死率及再梗死等情況有較好的預防效果，能夠補充單獨采用去骨瓣減壓術治療的不足，有助于改善幕上大面積腦梗死患者生活質量及日常活動能力恢復[15-16]。本研究結果顯示，治療后，觀察組NIHSS評分均低于治療前及對照組，BI評分均高于治療前及對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組死亡率、致殘率及再梗死率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果提示采用早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯合治療，能夠快速降低幕上大面積腦梗死患者顱內壓，可及時有效的減輕腦水腫等壓迫癥狀，減輕對患者神經功能的影響[17]。同時，兩者聯合應用，在緩解患者急性病變的基礎上，進行間接血管搭橋，重建腦梗死周圍的供血血管，能夠顯著改善患者腦部血運狀態，有助于減少術后危急情況的發生[18-19]。早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯合治療，具有較好的協同作用，互相彌補了不足之處，可提高臨床治療效果，改善患者神經功能缺損情況，提升術后日常生活活動能力，同時減少患者死亡率、致殘率以及再梗死的發生情況，有助于患者遠期預后[20-21]。

綜上所述，采用早期去骨瓣減壓及間接血管搭橋聯合治療幕上大面積腦梗死的臨床應用效果確切，可顯著提高患者生存率及生活質量，滿足患者期望值。

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