多模式MRI指導下輕型卒中rt-PA靜脈溶栓的臨床研究*

陸少歡 程萬春 孟家曉

腦卒中是一種常見的具有較大危害的臨床疾病，在我國具有較高的發病率與死亡率，成為我國第一位致死原因。依據相關的臨床研究可知，急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%。依據循證醫學證實，發病時間窗內采用rt-PA靜脈溶栓是目前世界上治療急性缺血性腦卒中的首選方式，同時也是恢復腦梗死患者腦血流的基本方式[1]。然而縱觀我國目前的實際情況，實際溶栓率不足2%，因此需要不斷地提高溶栓率[2]。目前急性腦梗死靜脈溶栓采取的做法是根據臨床癥狀及NIHSS評分、結合頭顱CT或MRI結果進行篩選，一般選擇對5分≤NIHSS＜25分患者進行靜脈溶栓治療。既往認為NIHSS評分小于5分的輕型腦卒中和癥狀快速改善的腦卒中不需要靜脈溶栓治療，或將其列為溶栓相對禁忌證。文獻[3-5]研究表明，接近1/3的沒有溶栓治療的輕型卒中患者的結局不良。本文將重點探討多模式MRI指導下輕型卒中rt-PA靜脈溶栓的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-9月60例發病4.5 h內的輕型卒中患者。納入標準：（1）有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；（2）癥狀出現＜6 h（后循環 ＜12 h）；（3）年齡≥ 18歲；（4）NIHSS評分1～5分；（5）患者或家屬簽署知情同意書；（6）無MRI檢查禁忌證；（7）同時滿足MRI檢查結果：①DWI異常范圍小于大腦中動脈（MCA）供血范圍的1/3；②PWI異常灌注區最大直徑＞2 cm；③PWI/DWI不匹配區≥20%；④除外累及內囊的穿支梗死；⑤除外小的深部梗死，即腔隙性梗死，梗死直徑≤15 mm；⑥DWI見后循環梗死責任病灶，MRA見椎-基底動脈狹窄或閉塞。排除標準：（1）近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；（2）既往有顱內出血史；（3）患有顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤癥狀；（4）入院前接受過肝素治療；（5）患者處于妊娠期或者哺乳期。按照隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，各30例。告知兩組患者及其家屬此次研究的目的與方法，并自愿簽署知情同意書，同時此研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組予以常規的治療，即對患者進行主要以抗血小板、穩定斑塊等的藥物治療。試驗組予以多模式MRI聯合rt-PA靜脈溶栓治療，方法如下：（1）運用西門子1.5T高場核磁共振進行常規軸位T1WI、T2WI、DWI序列、MRA序列與PWI序列掃描，以此確定患者的DWI異常范圍大小與梗死直徑。（2）讓患者使用靜脈溶栓藥物愛通立（生產廠家：榮昌醫藥有限公司，批準文號：國藥準字S20020034），劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，先將10%在1 min內靜脈推注，其余的90%在1 h內緩慢靜脈滴注。溶栓后24 h內不使用抗凝藥與抗血小板聚集藥物，24 h后復查頭顱CT或MRI，若無顱腦出血，則對患者使用抗血小板藥物及調脂穩定斑塊藥物。

1.3 觀察指標 （1）患者溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后的NIHSS與mRS評分，分數越高代表患者情況越不好；（2）患者的死亡率與并發癥發生率，并發癥主要為腦出血轉化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組30例，男17例，女13例，年齡48～59歲，平均（53.2±4.6）歲。試驗組30例，男16例，女14例，年齡47～60歲，平均（53.5±5.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后NIHSS評分比較 溶栓前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；溶栓10 d、3個月后，試驗組NIHSS評分明顯均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的NIHSS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的NIHSS評分比較[分，（±s）]

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2.3 兩組患者溶栓前、溶栓10 d后與溶栓3個月后的mRS評分比較 溶栓前，兩組mRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；溶栓10 d、3個月后，試驗組mRS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的mRS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者溶栓前、溶栓10 d和3個月后的mRS評分比較[分，（±s）]

組別 溶栓前 溶栓10 d后 溶栓3個月后對照組（n=30） 3.54±0.72 3.37±0.59 3.24±0.61試驗組（n=30） 3.61±0.75 2.74±0.44 2.58±0.54 t值 1.081 5.390 8.965 P值 0.880 0.020 0.000

2.4 兩組死亡率與腦出血發生率比較 兩組均未出現死亡現象；兩組腦出血、其他部位出血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。試驗組其他出血主要是發生牙齦出血2例，鼻黏膜出血1例，均通過局部壓迫止血處理后停止，沒有造成嚴重后果。除此之外，還有3例患者出現血尿現象，但現象輕微，無須經過特殊處理便可恢復。

表3 兩組死亡與并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

對于輕型卒中患者，早期普通CT及MRI常規序列掃描檢查較易出現假陰性結果，特別是對于發病較早及后循環缺血病灶而言，更是較易出現此種不良現象，其主要原因在于這類患者的依靠NIHSS評分及普通CT及常規MRI掃描可能出現對病情的嚴重性評估不足[6-11]。為避免上述不良現象的出現，目前臨床中多使用多模式MRI指導下rt-PA靜脈溶栓的方法進行治療[12-14]，相比于普通CT，MRI的DWI在缺血數分鐘后即可出現異常高信號，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術。rt-PA靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中的首選方法，能夠有效地提高腦梗死靜脈溶栓率、改善輕型卒中總體預后及降低溶栓治療并發癥發生率，對推動急性腦梗死規范化治療起到積極作用[15-19]。不同患者的血管基礎病變、側支循環、血流儲備以及缺血耐受性不同，在相同的時間窗內，其缺血半暗帶不盡相同，當使用MRI進行檢測時，能夠早期有效的確定患者的缺血半暗帶，篩選出有可能出現預后不良的輕型卒中患者，采取rt-PA靜脈溶栓后，患者的血液循環得到較大程度恢復，因而能夠有效地縮小缺血半暗帶，進而改善患者的顱內缺血癥狀。依據本研究結果可知，使用多模式MRI指導下rt-PA靜脈溶栓后，患者的NIHSS評分與mRS評分均明顯下降，并且死亡發生率為0，此結果與姚麟等[20]的研究結果相似。本研究中試驗組其他出血主要是發生牙齦出血2例，鼻黏膜出血1例，均通過局部壓迫止血處理后停止，沒有造成嚴重后果。除此之外，還有3例患者出現血尿現象，但現象輕微，無須經過特殊處理便可恢復。

綜上所述，經多模式MRI指導對輕型卒中rt-PA靜脈溶栓具有顯著效果，死亡率與出血轉化率無明顯增加，具有較高的臨床推廣價值。

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